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医疗机构延续执业申请书被申请机关： 申请日期:申请单位：联系电话：法定代表人（主要负责人）：类别：名称：地址：申所有制形式：请床位（牙椅）：核服务对象：疋诊疗科目：项注册资金（资本）：目人员情况：卫生技术人员人，管理人员人，其他人主要设备：卫生行政部门核准意见类别：名称：地址：所有制形式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：注册资金（资本）：人员情况：卫生技术人员人，管理人员人，其他人医疗机构执业许可证登记号：有效期限：建成日期：卫生行政部门审批意见：年 月日
