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1、01 月科室护理质量自查工作记录记录时间检查人员检查内容本月科室自查重点内容：1.基础护理2.分级护理3.护理文书4.核心制度5.优质护理6.病区护理质量7.护理安全8.急救物品、药品、仪器上个月科室自杳主要问题：1、分级护理落实不到位2、床单兀不整洁.3、护理文书填写不完整4、患者出院指导不到位5、仪器使用后消毒擦拭不及时。检查结果本月科室自查结果：1.1患者床单位脏（3）1.2患者被罩脏（1）1.3患者床单不平整（1）1.4患者口腔有异味（2）1.5患者胡须长（1）1.6患者16： 00的口服药执行单未签名（1）1.7未护理级别巡视病房（6）1.8患者尿失禁未及时告知医生（1）1.9患者术
2、后平卧不足6小时（1）2.1责任护士对患者阳性结果不知（1）2.2责任护士对患者症状体征不知（1）2.3患者一栏表填写不认真（1）2.4患者下午口服药未服用（1）2.5管道护理记录未记录（1）2.6尿管未标识（1）2.7患者床单位有血迹（3）2.8患者胡须长（1）2.9患者衣物脏（1）2.10未告知患者药物知识（1）2.11未告知患者饮食注意事项（1）2.12出院健康指导未做（1）3.1体温单未画复测符号（2）3.2体温单未写手术二字（3）3.3体温单物理降温符号未画（1）3.4体温单大便次数漏填（2）3.5体温单术后疼痛未画疼痛符号（1）3.6体温单大便失禁符号填写错误（1）3.7临时医嘱单
3、皮试结果未画（1）3.8长期医嘱术后未画红线（1）3.9护理记录手术名称书写错误（1）3.10患者术后护理记录未记录（1）3.11患者病情变化未写护理记录（4）3.12患者出院未写护理记录（1）3.13入院评估单填写不完整（1）3.14新入院病人未填写电子交班（1）4.1床头交接班未突出重点（1）4.2晨晚间未医嘱查对（1）4.3未佩戴腕带（1）4.4未填与抢救车登记交接本（1）4.5病区内有小孩大声吵闹（1）5.1护士指甲长（1）5.2护士说话声首过大（1）5.3责任护士未使用尊称（1）5.4病房未通风（1）5.5床上杂物过多（1）5.6患者陪护过多（1）5.7患者住院超过7天未更换床单（1
4、）5.8患者指甲长（1）5.9晚间未整理床单元（1）5.10新入院患者护士未介绍病房环境（1）5.11未定时巡视病人（1）5.12提问1人阑尾炎护理常规，掌握不全（1）6.1病区房内有异味（2）6.2治疗室桌面有空针包装袋（1）6.3灭菌注射用水开启后超过24小时（2）6.4被服室地面有灰尘（1）7.1晨晚间未查对医嘱（1）7.2名护士输液时未查看腕带（1）7.3提问一名护士口头医嘱流程回答不全（1）7.4患儿未佩戴腕带（1）7.5患者自行将腕带摘除（1）7.6患者腕带佩戴过松（1）7.7患者药物过敏病例未标识（1）7.8避光药物执行单未标注（1）7.9患者跌倒高风险未每周评估（1）8.1左氧
5、氟沙星交接数目有误（1）8.2监护仪数量与账物不符（1）8.3心电图机用后未及时清洁（1）上个月科室自杳主要问题的整改情况评价：1、检查5名患者护理巡视情况，其中一名患者外出返回未记 录返回时间。2、查看5名患者床单位，其中一名患者床单有血迹未及时更 换。3、查看5名患者体温单、电子交班报告，其中一名术后阑尾 炎患者未未交待肠蠕动恢复情况。4、抽查5名患者出院指导情况，患者均知晓出院指导内容。5、查看心电监护仪使用后均进行消毒擦拭。1、护理文书填写不认真，填写结束后未再次进行检查。2、责任护士过渡依赖患者家属负责患者的基础护理。3、护士长检查力度不够，检查不仔细。4、责任护士属于哺乳期，对患者
6、未能做到全程连续护理；责 任护士较年轻掌握护理常规时未注重理论联系实际导致记忆 不牢固。5、未严格落实风险评估制度，对于住院1周的患者责任护士 未能做到心中有数。本月自查存在问题原因分析6、体温单绘制不认真，依赖批量录入后未再次进行检查。7、责任护士责任意识差，忽视基础护理的重要性。8、未严格执行患者身份识别制度和程序，护理操作时未使用 腕带作为各项操作前辨别病人的一种手段。9、未严格落实分级护理制度，责任护士缺乏主动巡视及风险 防范意识。10、日常培训未针对常规掌握薄弱项进行培训。11、夜班护士慎独性差未严格执行分级护理制度，护士长对夜 班护理巡视情况未采取针对性有效的整改措施,监督检查及惩
7、 罚力度不够。1、责任护士加强工作责任心，认真仔细填写。整改措施2、开会强调严格落实基础护理制度。3、护士长日常多深入病房进行监督检查。4、责任护士哺乳时间有新病情变化的患者要做好重点交接;年轻护士掌握护理常规时注重理论联系实际加强记忆。5、开会强调严格落实风险评估制度，日常巡视关注评估落实 情况，固定每周一责任护士查看并进行患者风险评估登记。6、对护理文书书写中存在的问题及时进行讨论，体温单绘制后有第二人再次进行检查保证无误.7、责任护士增强责任意识，严格落实责任制护理，全面掌握 患者病情，并利用晨晚间护理、交接班、巡视病房时加强基础 护理的落实。8、开会强调严格执行患者身份识别制度和程序，各项护理操 作时必须使用腕带作为各项操作前辨别病人的一种手段。9、继续执行护理巡视集中双点巡视，到点两名责护相互提醒 共同做到及时巡视,通过讲解巡视不到位造成的不良后果的案 例引起大家的对巡视的重视。10、针对日常提问掌握情况进行针对性的培训，掌握差的增加培训次数加大考核力度。11、夜班护士增强慎独性，针对科内护理落实不到位的情况召 开专门的会议讨论如何落实好护理巡视及制定不落实的惩罚 措施，讲解典型案例敲响警钟，护士长夜间到科室内不定时抽 查护理巡视落实情况。12、增强对疫情防控工作的认识，日常严格落实通风管理制度。护士长:日期：记录人：日期：
