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30种重大疾病补贴理赔申请单（2019版）ZH NO： NO: 索赔申请 指引1、索赔时请提供：病理诊断报告原件或诊断医院盖章的复印件、出院小结和门诊病史复印件。2、银行账号注销或更改请务必通知上海外服所属业务中心业务员。3、当年发生的费用一般应在就诊后的60天内申请，特别情况须在次年2月底前提交，逾期不予办理理赔约定公司除外。4、各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。职员填写：请清晰、完整、正确填写以下各项信息姓名身份证号码电脑号工作地点商社名称口子女口配偶姓名身份证号码出生年月居住地疾病名称首次疾病确诊日期疾病诊断确诊医院疾病诊断确诊原件张数补贴金额备注补贴金额合计：职员签名：申请日期:受理初审意见：符合申报口暂 缓口资料不符退回口受理金额:暂缓或退回缘故：收单人/日期受理人/日期审核主管意见:参保日期同意口不同意口理赔理由；审核主管日期部门经理意见：部门经理日期分管领导意见：分管领导日期回执NO： 先生/小姐：收到您交来的医疗理赔申请收据 张，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理由，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。中国人寿上海外服受理处经办人/日期：
