创建三级中西医结合医院员工应知应会手册前言为了成功创建三级甲等中西医结合医院，我们编写了《创建三级甲等中西医结 合医院员工应知应会手册》，以方便全院员工掌握创建相关内容本手册共分为 五个章节，其中第一至第四章节为全院员工须了解和掌握的内容，第五章为现场 访谈和考核的内容请各科加强《手册》内容的培训工作由于编者知识和经验不足，纰漏之处一定不少，恳请大家在学习贯彻过程中提 出宝贵意见，以便进一步完善创建办二0 一三年二月第一章 等级医院评审相关政策一、三级中西医结合医院分等的标准是什么？答：根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲 等、乙等和不合格《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012 年版）》 共 1000 分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650 分，第二部分“综合服 务功能”350 分三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格 中西医结合医院划分标准如下：① 三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1.总分±900分；2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分±300分；4.核心指标全部达到要 求② 三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1.总分±750分；2.第二部分 得分±245分；3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数±9；综合服务 功能部分核心指标符合要求数±8。
③ 有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1.总分＜750分；2.第二部 分得分V245分；3.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数V9或综合服 务功能部分核心指标符合要求数＜82、三级中西医结合医院评审标准的核心指标有哪些？ 答：《三级中西医结合医院评审标准（2012年版）》及细则中将最基本、最 重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者 安全的指标，列为核心指标，具备否决作用核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结 合临床疗效的相关指标核心指标二：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员 占执业医师总数的比例±60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师 和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5 个百分点核心指标三：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合 诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全所抽查的 2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量±4 个。
核心指标四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例±7% 核心指标五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的 平均比例应超过40%中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过20%；或比例 在10%以下，但较上年度增长超过了3个百分点；或比例在10%-20%，但较上年 度增长超过了2个百分点核心指标六：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方 案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本 要素齐全所抽查的 2 个重点专科的 6 个病种中，符合要求的、完善的中西医结 合诊疗方案数量三4个核心指标七：重点专科诊疗方案在临床中得到应用所抽查的 2 个重点专科的 6份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数三4份核心指标八：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐 全并对其定期评估核心指标九：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的 3 个科室开展 中医护理技术项数三6项核心指标十：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，并与所在科室 的中西医结合特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识评审该项指标得分 三8分。
核心指标十一：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估 区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确 （二）综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有 床位数均±400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级 中西医结合医院基本标准核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者 核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作核心指标四：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程 核心指标五：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确 对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核核心指标七：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护 理服务的保障制度和措施及考评激励机制核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展 诊疗活动核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务， 不超范围执业。
核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状 态第二章 等级医院评审方式一、评审时间：我院定于2013年5月评审届时由18位专家组成的评审工作 小组对我院进行为期2天的评审评审专家的构成：外省专家10人，其中:管理 组2人、临床科室组2人、重点专科组2人、药事组2人、护理组2人；省内专 家8人，其中:管理组2人、医疗组2人、检验输血1人、病理1人、影像1人、 医院感染1人二、检查方法：1. 查相关资料：查评审前3年指2010年1月至2012年12月的资料；查上年 度的指2012年1月至2012年12月的资料；查近1年指2012年5月至2013年 5月的资料2. 现场查看3．询问工作人员和患者4．模拟检查：如模拟医师的诊疗过程、诊疗行为的查对第三章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1. 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑2. 只回答被问到的问题，并说你知道的不要提供额外的信息，尤其当你不是 100%确定时因为检查者会因此而利用线索询问更多问题3. 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一 遍如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4. 回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案5. 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们 遵守的标准”6. 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或 作业方式7. 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建 议用在改进上8. 科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题， 这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落 实二、模拟案例的检查应对：1.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的 演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中案例模拟不是速度比赛， 而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作2.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来 对待，严格遵循诊疗规范、操作规程，落实查对制度和院感等相关规定3、模拟医师诊疗行为时，诊疗行为要规范，要体现中医药理论和技术方法的 运用，如望、闻、问、切的手段，是否应用术语4. 时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，要注意保护患者隐私5. 各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做 好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在各科公布，检查当天被抽到的人必 须在规定的时间内到达。
三、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置 2.各文件夹首页放目 录，方便查找 3.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人 到场 5.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时， 此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说 明当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上， 同时示谢意四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责 2.牢记本人岗位相 关制度3. 熟知本岗位质量标准和改进的方法 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内 容和要求5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备6. 仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班7.做好应急传呼、 考核和模拟案例检查的准备 8.全员正确掌握灭火器的使用方法 9.全员 正确掌握心肺复苏技术 10.全员正确掌握六步洗手法第四章 全院员工要重点记忆的内容一、医院文化与医院管理 （一）医院文化 院风院训：互敬、互信、互助；自尊、自强、自律 医院精神：精益求精、 好上加好。
办院宗旨：中西合璧、徳技双馨、医患和谐、平安诚信 医院的发展目标：发展成皖东中医和中西医结合医疗、教学、科研、保健中心 （二）医院管理1.病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目） （2）选 择或放弃抢救措施，自动出院 （3）有创诊疗、手术操作前4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案 （5）放疗、 化疗6）大剂量激素（甲基强的松龙±500mg/天）或疗程三5天7）术中变 更手术方式，术中谈话 （8）200元以上材料使用的知情告知 （9）病重、 病危通知 （10）重危病人诊疗转运前 （11）输血、手术备血前 （12） 医院规定的其他知情同意说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予 配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据2.三级甲等医院评审，病历检查中扣分项目：（1）查房记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分2）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0.5分）3）手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分。
4）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历 扣0.5分 （5）入院记录四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分；首次病程 记录理法方药不一。