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1、血流动力学监测目的要求一、血流动力学的基础理论二、有创肺动脉压监测三、有创动脉血压监测四、中心静脉压监测五、脉波指示剂连续心排血量监测六、心阻抗血流图七、超声多普勒技术八、肺水测定血流动力学（hemodynamics）是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测（hemodynamics monitoring）是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流动力学监测应用于临床已经有数十
2、年的历史。可以说，从根据血压来了解循环系统的功能变化就已经开始了应用血流动力学的原理对病情的变化进行监测。随着医学的发展，临床治疗水平的提高，危重患者的存活时间也逐渐延长。对于这些危重患者的临床评估，越来越需要定量的、可在短时间内重复的监测方法。1929年，一位名叫Forssman的住院医师对着镜子经自己的左肘前静脉插入导管，测量右心房压力。之后，右心导管的技术逐步发展。临床上开展了中心静脉压力及心内压力的测定和“中心静脉血氧饱和度”的测定。应用Fick法测量心输出量也从实验室走向临床。在血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz cat
3、heter）的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。近年来，血流动力学监测方法正在向无创性监测发展。虽然，目前绝大多数无创性血流动力学监测方法尚欠成熟，但随着这些方法的准确性和可重复性的增强，无创性的监测正在被越来越多的临床工作者所接受。心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化，并可提供动态的监测性参数，在很大程度上弥补了应用肺动脉飘浮导管在容积监测方面上的不足。血流动力学监测是危重病学医师实施临床工作的一项重要内容。血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。一般可将血流动力学监测分为无创伤性和有
4、创伤性两大类：无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，使用安全方便，患者易于接受；创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法，该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为对机体有一定灼伤害性，操作不当会引起并发症。临床上，应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。在选用监测方法时应充分权衡利
5、弊，掌握好适应证。值得强调的是，任何一种监测方法所得到的数值都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响，如，听诊法测血压时，听诊器放置的部位、袖带的宽度、放气的速度等都可影响血压数值；中心静脉压测定时，呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对中心静脉压数值可产生影响。因此，单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；多项指标数值综合评估某一种功能状态。第一节 有创肺动脉压监测及临床应用肺动脉漂浮导管（PAC）或Swan-Ganz导管监测是有创血流动力学监测的
6、主要手段，根据PAC所测指标，可以对心脏的前负荷、后负荷、心肌的收缩舒张功能作出客观的评价，结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测。一、肺动脉漂浮导管的发展1929年，一位名叫Forssmann的外科住院医师对着镜子经自己的左前臂静脉勇敢地插入导管，测量右心房压力。之后，右心导管技术逐步发展。1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。但当时的插管不仅必须在X线直视下进行，操作复杂，需要时间长，而且成功率低，一直未能得到临床上的推广。1953年Lategola和Rahn等人曾在实验室内试用顶端带有气囊的导管，发现导管可以非常顺利地进入肺动脉，但他们的发现并没有引起临床医师的重视。直
7、到1970年，Jeremy Swan在太平洋海湾面对随风飘动的帆船，联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前飘移，而“重新发现”这种顶端带有气囊的导管，与Wiiliam Ganz合作研制了顶端带气囊、血流导向的肺动脉漂浮导管，并应用于临床，被临床医师所接受。因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan-Ganz导管。肺动脉漂浮导管的出现在血流动力学的发展史上具有里程碑意义，为心血管监测带来了一场革命，使危重患者的床旁监测成为可能。Swan-Ganz导管不仅使对肺动脉压（PAP）、肺小动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）的测量成为可能，而且可以应用热稀释方法测
8、量心输出量和抽取混合静脉血标本，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈指导性。二、肺动脉漂浮导管简介（一）标准Swan-Ganz导管成年人最常用的Swan-Ganz导管为7F四腔漂浮导管，长110cm，不透x线，从导管顶端开始，每隔10cm有一黑色环形标志，作为插管深度的指示（图6-1）。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。导管的近端为3个腔的连接端和一根热敏电极的连接导线。这3个腔分别为：（1）开口于导管顶端的肺动脉压力腔，用于测量肺动脉压和采取混合静脉血标本；（2）开口于距顶端30cm的导管侧壁的右心房压力腔，用于测量右房压和测量心排出量时注射指示剂液体；（3）充盈导管
9、顶端气囊的气阀端，气囊充盈后基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口，有利于导管随血流向前推进，并减轻导管顶端对心腔壁的刺激。热敏电极终止于导管顶端近侧3.54cm处，可以快速测量局部温度的变化，并通过导线与测量心排出量的热敏仪相连。儿童患者可选用5F的肺动脉漂浮导管。图6-1 肺动脉漂浮导管（二）其他类型的Swan-Ganz导管1可以测量右心室射血分数的Swan-Ganz导管也被称为右心室容量导管。它在标准Swan-Ganz导管的基础上增添了两个心室内电极，可以快速探测心电活动和心室内的温度变化。向右心房内注射已知温度、已知容量的液体后，注入的液体随血液由右心室走向肺动脉，肺动脉中的热敏
10、感电极可测出温度的改变。通过计算两个电极之间的温度改变并根据心电图的R波进行门控分析，计算机可算出射血分数、心输出量和每博输出量。然后通过射血分数和每搏输出量就可以计算出右心室的舒张末容积和收缩末容积。2可以持续测量心输出量的Swan-Ganz导管。其前部增加了可产热的电阻丝，从而可使局部的血液加温，血液流向肺动脉的过程中温度降低，也用热稀释方法测量心输出量。3可以持续测量混合静脉血氧饱和度的Swan-Ganz导管。4可以进行临时起搏的Swan-Ganz导管。三、肺动脉漂浮导管的应用指征（一）适应证一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况
11、，为了明确诊断和指导治疗都有指征应用Swan-Ganz导管（表6-1）。表6-l 血流动力学监测的临床应用诊断应用指导治疗肺水肿的鉴别诊断指导液体量的管理休克的鉴别诊断调节肺水肿时的液体平衡肺动脉高压降低充血性心衰患者的前负荷心包填塞维持少尿型肾衰患者液体平衡急性二尖瓣关闭不全指导休克治疗右室梗死指导血容量的调整和液体复苏调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药（二）禁忌证随着临床对血流动力学监测需求的变化和人们技术水平的提高，应用Swan-Ganz导管的禁忌证也在不断改变。Swan-Ganz导管的绝对禁忌证是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通
12、过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法乐氏四联症等。有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管：1肝素过敏。2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。3完全性左束支传导阻滞。4严重心律失常，尤其是室性心律失常。5严重的肺动脉高压。6各种原因所致的严重缺氧。7近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时不慎，可将起搏导线脱落。8严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。9心脏及大血管内有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。四、肺动脉漂浮导管的置管方法（一）插管途径的选择 应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导
13、管位置、操作者的熟练程度、患者的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。右颈内静脉是插入漂浮导管的最佳途径。（二）导管的插入 根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是危重患者最常用的方法。首先，应用Seldinger方法将外套管插入静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。这时，应确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。导管进人右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在08mmHg。这时，应将气囊充气1m
14、l，并继续向前送人导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在05mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升枝带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。进入肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，大于右心室舒张压，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力
15、波动范围大约在25/12mmHg。这时继续向前缓慢进入导管，即可嵌入肺小动脉分支，可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压明显减小。压力波动范围在68mmHg左右，平均压力低于肺动脉平均压。如果无干扰波形，可分辨出a、c、v波形。这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。出现这种波形后应停止继续移动导管，立即放开气囊。导管已达满意嵌入部位的标准是：冲洗导管后，呈现典型的肺动脉压力波形；气囊充气后出现PAWP波形，放气后又再现PA波形；PAWP低于或等于PADP。如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示
16、导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。可据此对导管的位置做适当调整。在为一些插管困难的患者置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置入Swan-Ganz导管。导管的顶端进入左肺动脉同样可以进行正常的血流动力学指标的测量。但导管的位置不易固定。所以，Swan-Ganz导管进人右侧肺动脉是更好的选择。（三）注意事项1置管后应进行X线胸像检查，以确定导管的位置。漂浮导管尖端应位于左心房同一水平。因为导管顶端远侧的肺血管必须充满血液，PAWP才能准确反映左房压（LAP）。若导管高出左心房水平，或用PEEP时，PAWPLAP。2漂浮导管的最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支并出现P
