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1、、内分泌内科病历内容及书写要求 内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感 染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育 史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏 儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应 注意鉴别。甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老 年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可 为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。糖尿病
2、人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心 血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、 溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮 症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去 用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全， 又如肺癌引起异位 ACTH 综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮 质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史， 作体格检查。（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养
3、、身高、体重、体态、头围、 胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是 否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无 痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸 润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节 、震颤及血管 杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱 反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激 素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、 放射性
4、核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、 增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确 定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群 非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突 眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提 出。最后争取作出病理及病因诊断。张本立）二、内分泌内科病历举例 入院记录 胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族，江苏盐城 2 人，上海橡胶公司工人。于 1991-4-30 因怕热、多汗、多食、消
5、瘦 5 年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。病人自 1985 年 1 月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐 200250g，每日进45餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本 市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20卩g/dl), 摄1311率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，给予他巴唑每日30mg, 2个 月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现， 虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、 周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月 4日在
6、本院急 诊体检；心率150土/min，心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙 0.4mg,， 15分钟后心率降至100土/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律 转为窦性。4月10 日复查仍为心房纤颤。心率140土/min。甲状腺较前增大，可 闻血管杂音。检查 T4283,lnmol/L(22g/dl), T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄 131I 率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。平素身体健康，4 岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛 痘苗，1986 年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无 腹痛、
7、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过 敏史。生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人，未去过外地。无血吸虫23疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史，13，无痛经。22岁结婚，怀孕283胎，流产1胎，足月顺产2胎。现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。体格检查体温 380C,脉搏 120土/min,呼吸 20/min,血压 20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹
8、、色素沉着。全身浅表 淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼 睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调 节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐， 有 龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。 气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节 ，两上 极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。 肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、 湿罗音。心尖搏动在左侧第 5
9、肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲 动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150土/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音 正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、 肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。 肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及 叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细 震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称， 巴彬斯奇征及克尼格征阴性。最后诊断（1991-5-1）最后诊断同右1.甲状腺功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿2.心房颤动
10、，持续性3.足癣，双侧入院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人主诉 怕热、多汗、多食、消瘦 5年余，胸闷、心悸 1月余。现病史 患者于 1986 年 1 月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、 易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁， 激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验： T4258nmol/L（20卩g/dl），摄1311率3h98%,24h90%诊断甲状腺
11、功能亢进，给予他 巴唑每日 30mg, ， 2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。 半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987 年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前 区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150土/min,心律不齐，心电图证实为房颤。 静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,， 15分钟后心率降至100土/min.。心律仍不齐。口 服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140土/min。甲状 腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L（22卩g/dl）, T84.62nm
12、ol/L（3ng/ml），摄 131I 率 3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能 亢进而入院。过去史 平素身体健康。4 岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年 曾种牛痘苗，1986 年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。创伤及手术
13、史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水 接触史，无烟酒嗜好。23月经史：13，无痛经。28婚姻及生产史： 22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁， 一女 5 岁。已行绝育术。家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细 胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。体格检查一般情况休温380C,脉搏120土/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫
14、癜、皮诊、色素沉着、肝 掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。淋巴结 表浅淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。 轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测 正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。 龋洞。牙龋无溢血、
15、 溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。 咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中 甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触 及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 900，胸壁无 肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm右(cm)肋间左(cm)2II32III337听诊：心率150土/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P=A,22 无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。叩诊：肝
