2015年4月医疗质量检查反馈

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6、急诊病历质量评价记 录-5分；对检诊、分诊人员无培训考核记录-3分；对急诊质量与安全无评价及持续改进记录-5分。9、内二科： 核心制度：交接班记录内容简单-2分；病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单-3分。患者安 全管理：150774、9150800、71507696医嘱上级医师未签字-6分；危急值记录规范，有交班，有病程记录；150800、71507696 无知情告知记录-10分。住院诊疗管理：150769、6150796、81507970无病情评估记录-10分；150796、81507970诊疗方案 上级医师未签字核准-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-

7、5分；无质量与安全管理培训记录-5分。10、门诊： 门诊管理制度落实不到位-5分；改善门诊服务、方便患者就医的措施落实不到位-10分。11、中医康复科： 中医科：无工作制度、岗位职责的相关培训-5分；科室内无定期自查、评估、分析记录-10分；会诊制度未落实-5分。康 复科：无相关康复指南/规范-2分；科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施-2分；无康复相关的医疗文书书 写要求-2分；无康复意外紧急处置预案和流程-2分。12、麻醉科： 麻醉医生不具备中级以上专业技术职务任职资格-5分；未进行麻醉医生专业理论和技能培训-2分；对高风险手术择期手术 未进行麻醉前讨论-3分；麻醉医生参加手术安

8、全核查未及时签字-5分。二、不合格申请单：（一）B超不合格申请单（每张扣0.5分）1、内科门诊：尚红果3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提31张不合格（字迹不清及缺病史）；2、外科门诊：武 永清10张不合格（缺诊断）；3、儿科门诊：王晓燕1张不合格（缺临床表现）；4、急诊科：刘志强6张不合格（缺病史）； 多力坤1张不合格（缺病史）；5、中医科：张金林3张不合格（缺病史）；6、五官科：奴尔比亚2张不合格（缺病史）；7、内一科：邵贵军3张不合格（缺病史）。二）心电图不合格申请单：（每张扣0.5分）1、内科门诊：尚红果3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提75张不合格（字迹不清）；2、外科

9、门诊：魏训磊6张不合格（字迹不清）；3、急诊科：刘敏7张不合格（字迹不清）；多力坤2张不合格（字迹不清）；亚库甫3张不合格（字 迹不清）；4、妇产科门诊：努尔古3张不合格（字迹不清）；5、内一科：程宇道1张不合格（字迹不清）；邵贵军6张不合格（字迹不清）6、内二科：陈冰轲3张不合格（缺床号、住院号）；7、内三科：陈娟娟16张不合格（字迹不清）；杨思宇（三）放射科不合格申请单：（每张扣0.5分）1、内科门诊：尚红果 1张不合格（缺临床病史）；古丽热西提6 张不合格（字迹不清、缺临床病史）；2、外科门诊：魏训 磊1张不合格（字迹不清）；3、急诊科：多力坤1张不合格（缺临床诊断；4、外一科：张海明1

10、张不合格（病史不实）；5、 外二科：亚库甫2张不合格（缺临床病史、字迹不清）；6、内一科：丰加虎1张不合格（病史不详）；7、内二科：王鹏贺1 张不合格（缺临床诊断）；8、感染科：杨云鹏1张不合格（缺临床病史）。三、临床路径、单病种质控情况：（一）临床路径：1、外一科：1505703 首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科室 出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10 分；1505810 诊断右侧腹股沟疝，知情 告知内容错误（告知内容与病情不符），4月1日手术，4 月3日开始使用头孢硫脒至出院，未说明 理由，病程中无记录-10 分； 1505751 诊断

11、急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗生素 至出院（7天），无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10 分。2、外二科：2 例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。3、眼科：1505798 老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、 风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20 分。（二）单病种质控： 内一科：1505471、1506851、1506619社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851 无健康 辅导记录-5 分。内二科：1505408 急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2 分。 内三科： 1506846 社区获得性肺炎氧合评

12、估病程记录无分析-5 分。妇产科：检查 5 份剖宫产患者病历，1505959 病程记录上级医师未签字-2 分；1506283 病程记录未 签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10 分。儿科：1505648支气管肺炎，单病种质控表单空项-5 分。四、输血病历检查情况：外一科：1507040 张2 输血申请单，检测项目填写不正确-3分；检测结果未回报-2分；项目填写缺项-10分。五、抗菌药物使用情况：（一）抗菌药物使用1、夕一：抗菌药刎使用率、送检率I类切口预防性用药使用率均达标，使用强度33DDD超过医院规定3DDD2、急诊科：抗菌药物使用率，使用强度，送检率达标。3、夕卜二科 抗菌药物使用率

13、、送检率达标，使用强度29DDD超过医院规定10DDD I类切口预防性用药使用率62.5%超 过 32.5%。4、感染科抗菌药物使用率，送检率均达标，使用强度75DDD超过25DDD5、内一科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度均达标。6、内二科抗菌药刎使用率、送检率、使用强度25DDD,超过医院规定5DDD7、ICU内三科、妇产科抗菌药物使用率、送检率使用强度均达标。（二）门诊处方点评： 2015年4月份总处方5684张，不合格处方8张，处方合格率为99.8%；不合格处方如下： 4月1日处方 多力坤未签名扣5 分；4月3日处方 阿依古丽未签名扣5分；4月8日处方 亚库甫买买提未签名扣5分；4月

14、10日处方 赵艳丽未注明皮 试结果扣5分；4月1 3日处方 魏金龙未签名扣5分；4月1 4日处方 尹卫春未签名扣5分；4月2 1日处方 努尔古未注 明皮试结果扣5分；4月24日处方 刘兴茂未签名-5分。六、医务科意见：（一）医疗质量问题：1、核心制度执行情况交接班记录书写不认真交班内容简单记录不全;三级医师查房流于形式上级医师不认真查 看下级医师病历,病程记录内容简单无内涵,上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核;知情告知内容简单。2、患者安全：无证医生医嘱上级医师签字不及时；所有科室医生书写病历、病程记录打印不及时，患者住院 期间病情及治疗情况款知不及时,告知内容简单;危急值记录较规范交班及时

15、,有病程记录3、抗菌药物夕一科、夕二科、感染科、内二科使用强度均超标，请科主任引起重视，按规定使用。详细见药剂科分析数据。4、个别科室临床路径、单病种质控病种不按表单要求进行检查及用药。5、质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，质量与安全管理培训记录每季度培 训一次，内容包括危急值、安全用药，医嘱制度、查对制度、手术安全核查等。6、手术科室诊疗计划简单，无术后用药情况;医嘱上用药诊疗计划、病程记录上没有说明。7 、本月夕一科、夕二科、妇产科、儿科、感染科、急诊科无多科联合会诊各扣10 分，请科主任引 起重视。8、本月各种报表资料上交医务科较及时。（二）双向转诊问题：医务科在2015年初要求上转病人执行远程会诊后转诊，各科执行较差，仍未 按规定执行。上转病人不会诊，详见转诊记录统计分析表。拜城县人民医院医务科2015年5月9日