ICU综合症的治疗和护理

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1、ICU综合症的治疗和护理摘要】ICU为重症患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会 出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称icu为高度恐惧病房”。大多数进 入icu的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时， 出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、 被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征1-2,其 中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为檐妄，其次是焦虑、抑郁。 檐妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU檐妄。ICU综合征的发生率 较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%-5

2、0%，而机械通气患者的发生率高 达60%-80%3-5. ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。【关键词】ICU综合征护理措施治疗1 ICU综合征概念ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一 组临床综合症。也称之为ICU精神障碍，ICU檐妄等。首先由Mckegney于1966 年提出，后日本学者黑泮于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2-3d的 意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以檐妄为主的症状，后者持续34d或 直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。后又修订为：ICU综合症：“在综合治疗 时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱

3、症状是失眠，症状是 檐妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合症主要以檐妄状态为本质特点 的精神病性症候群。2 ICU综合症的发生率ICU综合症的发生率较高，报道不一。有道说：非机械通气患者发生率为 20%-50%，而机械通气患者的发生率高达60%-80%。一般以心脏手术术后为多见， Eisendrath认为约有10%-20%会出现此症，且除非强调预防措施，否则在监护室 停留时间越长，发病率越高；他还发现此症罕见于16岁以下儿童。3 ICU综合症产生的原因ICU综合症是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作 用下出现的临床综合症，其病因较为复杂。年龄、环境、药物、原发病

4、等因素于 ICU综合征的发生密切相关；合并糖尿病、突发事故、睡眠功能紊乱的患者低氧、 低血压、离子紊乱等均可增加此症发生。3.1个体因素患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合症发生的因素。本症男性 发生率高于女性，尤其是性格内向的男性更易发生，老年患者在ICU监护中更易 发生。3.1.1疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致檐妄的发生，冠 心病患者可同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，冠状动脉搭桥手术中（或后）易 造成脑更塞；心脏手术时因心输出量减少，脑供血受影响等均参与了 ICU综合症 的发病过程，手术时间越长，越复杂，也越易发生。也与血清电解质紊乱有关， 发生檐妄时余约80%

5、的患者出现血清电解质异常。术后持续低氧血症、低血压、 电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本症。3.1.2对疾病认识不足：患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成 正相关，而主要于患者对疾病的认识有关。大部分主动脉夹层动脉瘤的患者，由 于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，长生明显的恐惧感和威胁感。3.1.3老年患者（尤其是行冠状动脉搭桥的患者）生理机能减退，尤其是肾上 腺皮质机能低下，使患者承受手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能 量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接损害作用，而精神障碍也可以引起高血糖 症。3.1.4激素分泌：美国学者Shilo等发现，I

6、CU睡眠形态紊乱的患者，体内褪黑 素的分泌显著降低，故认为该综合症与人体内褪黑素的分泌有关，进一步实验表 明，给予患者褪黑素可明显改善其睡眠质量，减少ICU综合症的发生。3.2环境因素3.2.1视、听觉紊乱：ICU医护人员工作繁忙，病室嘈杂，患者终日看到的是 密集的监护与治疗设备，监护光信号，昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌的身影， 特别是目击了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围 造成了患者的视觉超负荷。环境保护条例推荐，医院夜间噪音低35分贝才能使 人入睡，ICU白天噪音水平不得超过45分贝，而ICU内的噪音通畅在45-87.5分 贝。Kahn等认为，噪音主要来自谈话，监

7、护报警，呼吸机等，这三类噪音声分别 占噪音总量的26%、20%、8%。噪音超过60分贝就会导致病人烦躁不安，刺激 病人的交感神经，使心率加快、血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧， 使人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转。实验证明，睡眠被 剥夺2-5天后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍，错觉、檐妄等精神症状。3.2.2限制探视：监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易 产生分离性焦虑。无亲人陪护病人倍感孤独，病人离开自己的亲人有与世隔绝感 且随时为自己的生死而担忧，以至于产生孤独无助的感觉。3.2.3信息缺如：监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医务人员忙于各 种

8、救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息；另外，有些患者 由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的 患者，均可因信息缺如而产生孤独，恐惧，忧郁，厌世等消极情绪反应。3.2.4限制活动：为了防止导管和引流管移动或意外拔除，通常固定患者的双 手；因为病情及治疗、护理的需要，患者常被迫卧位（半卧位或平卧位），若没 有向患者解释清楚，病人会感到不适，无安全感。3.3药物因素在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药（丙泊酚、利多 卡因）；镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）；抗菌药物（青霉素、头 孢菌素、大环内酯类（红霉素）、哇诺酮类（环丙沙星

9、）、咪唑类（甲硝唑）、 碳氢霉烯类（亚胺培南）、抗胆碱能要（阿托品）、抗高血压药（硝普钠、肼苯 哒嗪、地尔硫卓等）、抗心律失常药（利多卡因、阿托品），使用利多卡因治疗 时，当静脉滴注速度达到4mg/min时，大部分患者出现檐妄等精神症状。H2受 体阻滞剂（西咪替丁，法莫替丁）、阿片类药物、茶碱类、皮质类固醇类，也可 以引起精神症状。抗霉菌药物如大扶康和更昔洛韦均有不同程度的神经精神系统 的副作用，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用 的发生率增加。4 ICU综合症的临床表现多种多样，程度轻重不一，主要以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。具体 有以下症状：4.1檐妄最为常见

10、，患者表现为烦躁不安，言语错乱，幻听或幻视，感觉人在 空中漂浮。4.2思维紊乱主要表现为两种形式：为联想过程障碍，如思维破裂等；另一种 形式是妄想等。可通过语言和行为表现出来。4.3情感障碍、意识混乱、定向力障碍、判断类障碍：除少数表现为情感高涨 和欣块外，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧，焦虑和罪恶感，并有自 杀的念头和行为等。4.4行为动作异常：行为动作表现多种多样，如乱喊乱叫，撕衣毁物，打人骂 人等。4.5智能障碍：老年患者在ICU监护中（或后）发生的痴呆，属智能障碍范畴， 也使本征的表现之一。4.6注意力不集中，记忆困难，答非所问等。4.7疲倦、嗜睡、意气消沉、害怕、被害念头、敌

11、意。4.8其他症状，如失眠、头痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。5治疗尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感 染；使用必要的药物控制精神障碍；ICU支持治疗等。5.1 一般治疗尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可 以引起檐妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。檐妄亦可能是感染的首发症状， 故在查找檐妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药时最容易、 最有效的方法。担忧一部分檐妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让 家属守护患者，给患者定向刺激；提供时钟、日历以增强时间概念；播放轻音乐 等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患

12、者白天、晚上的定向刺激，并让患 者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠时相，对患者 有益。5.2药物治疗对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。5.2.1苯二氮桌类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时 的首选药物。其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西洋更是首选中的首 选。另外，当檐妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑 试验性的应用苯二氮桌类药物治疗，如劳拉西洋1-4mg。如病情加重，基本上可 排除酒精和苯二氮桌类药物的戒断，应考虑不同的药物治疗。5.2.2肾上腺素能受体激动剂：右旋美托嘧啶时一种肾上腺素能受体激

13、动剂。近年来，Pandharipande等20的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生 檐妄方面优于劳拉西洋。5.2.3氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静 脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好预治效果2122.氟哌啶醇的起始 剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5-2mg，症状较 重者为2-5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在， 药量可加倍。用药三次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5-1.0mg，或与氟哌啶 醇每30min交替应用。这种联合给药方法即可提高疗效又可减少不良反应。患者 一旦平静，随后的第一

14、个24h内应用此时的氟哌啶醇总量；如患者仍平静，后 24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，甚至停药。许多患者去除引发檐 妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早转出ICU。5.2.4新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对檐妄的疗效备受关注，与传统抗精 神病药（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮 平治疗檐妄有效23-24。遗憾的是，利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。5.2.5其他药物：当氟哌啶醇（或其他抗精神病）与劳拉西泮和用无效时，可 选用其他药物，如镇静催眠药（鸦片类、丙泊酚、巴比妥类）、肌肉松弛药（应 用时可联合机械通气以防呼吸停止）。

15、然而这些药物不能增加患者的自我控制感， 且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是一种更强烈的应激。5.2.6社会和心理治疗：处理檐妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往 对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者说明，精神状 态通常可以恢复，且富有同情心的告诉患者，医生理解他们的困惑迷茫状态，给 患者一种真实的、有希望的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇 怪现象，如幻觉，可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉，尤其 是较恐怖的体验告诉医护人员，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的 心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。另外我们也要告知家属，患者在檐妄 期

16、间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。6 ICU综合症的预防与护理6.1严密观察病情早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素， 尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的 应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。6.2改善环境保持室内清洁、整齐、舒适、安静、灯光可使用柔和光线，不要直接对着患 者的眼睛，妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者 创造一个良好的修养环境；患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽 视ICU中的其他患者，减轻患者的应激；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野 范围，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床边讨 论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。6.3提高操作技能熟练掌握仪器的性能、操