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1、感谢你的观看申报登记号：年度第号申报日期：年月日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局制订感谢你的观看感谢你的观看申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日感谢你的观看感谢你的观看一、申报单位基本情况单位名称单位注册地址作业场所地址建厂（矿）时间邮政编码邮政编码法定代表人职业卫生管理机构职业卫生负责人填报类别变更原因申报人第
2、一次申报联系电话联系电话变更申报联系电话注册类型行业分类年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称名称单位年用量单位年产量名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。感谢你的观看感谢你的观看主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）感谢你的观看三、作业场所职业病危害因素汇总表序职业病危害因作业场所职业病危害设备操作是否号素名称（代码）名
3、称因素来源状态方式隔离12345678910感谢你的观看接触人数总人数女工数作业场所浓（强）度填表部门职业病危害因素检测机构填表人审核人感谢你的观看感谢你的观看四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数总人数女工数职业卫生培训人数体检人数职123456789合计填表部门培训机构体检机构填表人感谢你的观看感谢你的观看作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。申报登记号由安全生产监督管理部门填写。一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型
4、代码填写。表1企业注册类型代码表代码110120130140150160170190企业注册类型代码企业注册类型国有企业股份有限公司集体企业私营企业股份合作企业其他企业200300联营企业港、澳、台商投资企业有限责任公司外商投资企业【行业分类】按GB/T47542002国民经济行业分类和代码填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划。【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2中所列的变更原因，填写相应的代码。表2变更原因代码表代码申报变更原因1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变3采用
5、的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变4改建、扩建、技术改造、技术引进项目5用人单位名称改变6法定代表人改变7年度申报数据改变8其它原因（此栏请具体说明）二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。感谢你的观看煤尘（游离SiO2含量10%）铀及其化合物水泥尘
6、（游离SiO2含量10%）氧化锌化学毒物代码FC1FC2FC3FC4FC5FC6FC7FC8FC9感谢你的观看表4职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范围生产性粉尘FC1FC14金属及其化合物HX1HX16类金属及其化合物HX17HX21刺激性气体HX22HX30窒息性气体HX31HX35酸、碱HX36HX40有机溶剂HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醚类化合物HX66HX73多环芳烃类化合物HX74HX82油类、合成树脂HX83HX93农药及药物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5职业病危害因素分类表H
7、X8粉尘HX7钡及其化合物矽尘钒及其化合物HX9石墨尘HX10铬及其化合物HX12HX13炭黑尘HX11镍及其化物（不含羰基镍）石棉尘四乙基铅滑石尘羰基镍HX14HX15云母尘有机锡陶瓷尘磷及其化合物(磷化氢、磷化HX16锌、磷化铝除外)FC10铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX17磷化锌FC11FC12FC13FC14代码HX1HX2HX3HX4HX5HX6感谢你的观看HX18电焊烟尘磷化铝HX19铸造粉尘氰化钠、氰化钾HX20HX21HX22棉尘砷及其化合物（不含砷化氢）其他粉尘氟及其化合物(不含氟化氢)化学毒物甲醛HX23HX24HX25HX26HX27铅及其化合物（不含四乙基铅）氮氧化合物汞及其化合物碳酰氯（光气）锰及其化合物二氧化硫镉及其化合物氨气铍及其化合物氯气HX28铊及其可溶性化合物硫酸二甲酯感谢你的观看HX29HX30HX
