医院病历模板

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1、入院记录之勘阻及广剧作姓性年婚民职名：籍贯：别：单 位：龄：入院日期：否：记录日期：族：病史叙述者：业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙 痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯 血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水 肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无暧气、吞咽困难、腹 泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困 难，无颜面水肿，无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮

2、，多尿，消瘦，无畏寒、多 汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖 史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能 改变。造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮 肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌 无力、肌肉萎缩、肌肉痛。神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病 史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。个人史：生于原籍，

3、无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物 质接触史。无其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家 族遗传病史。体格检查体温 C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围cm,体重 kg，体重指数 kg/m2皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛 痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及肿大。头部 头形正常，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透 明，瞳孔等大等圆，

4、左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏 反射存在。耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻 窦区压痛。口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿 溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝 颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。肺脏：视诊呼吸运动对称。触诊 肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明 显不同，无胸膜摩擦感。叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线 上第10肋间，移动度为8cm。听诊 双肺呼吸音清，未闻及明显

5、干、湿性罗音。语音传导正 常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线 内 0.5cm。触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同 上。叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间 左侧（cm）2.5II2.5III3.0WV注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。听诊 心率80次/分，心律规整，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血 管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹，下腹部

6、脐与耻股 联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动涉及肿物隆起。触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震 颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5 肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音2 3次/分，无血管杂音。肛门与直肠未查。外生殖器未查。脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射 皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱 反射正常。Hoffmann 征 ，Babinski 征 ，Oppenh

7、eim 征(- ),Kernig 征(-)，Brudzinski 征(-)。专科情况无。辅助检查：血惯例：尿惯例：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：03060120180Glu(mmol/l):INS(uIu/l):CPT (ng/ml)：肝功能：肾功能：血脂：离子全项：抗胰岛素抗体(*性)、抗胰岛素细胞抗体(*性)、抗谷氨酸脱 羧酶抗体(*性)乙肝概况抗原：*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白 17.6mg/L、8 2微球蛋白0.6mg/L正常范围内。尿N乙酰8D氨基葡萄 糖甘酶23.5U/L。凝血五项正常范围内。心肌酶谱正常范

8、围内。颈部及双下肢血管黑色B超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、 双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧胭、 胫前及足背米粒样小斑块形成。颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T改变。入院诊断记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期年 月 日病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属 实）病程记录2009-06-17 （要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内 完成大病例）XXX，男，岁，因XXXXXXXXX5年，加重1个月入 院。该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患5年前 无明显诱因出现XXXXXXXXX，无X

9、XXXXXXXX，就诊 于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达11.6mmol/L，诊断为“XX X，XXXXXX”， 口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖 控制在 mmol/L mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L mmol/L之间。1个月前XXXXXXXXX（病情变更情况），今日 为系统诊治来我院，门诊以“XXX”收入院。病程中精神状态较 好，陪伴症状XXX，无XXXX，无XXXX，无XXXX，食欲 XX，饮食睡眠情况，大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病 史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体 温C，脉搏 次/分，呼吸次/分，血压mmHg，发育正常

10、，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数kg/m2，甲状腺不大，咽部无 红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴 性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断 分析如下：1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确 此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最罕见眼睛病变， 是糖尿病患者失明的主要原因，表示为视力下降明显。5年前无明显诱 因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明 确。3、XXXX：XXXXX

11、XXXXXXX。综上所述，该患初步 诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根 据病情逐一排除）诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰 岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿惯例，糖化血红蛋白， 尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部黑色B超3日 内完成。拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖 尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。医生 签字盖章2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字） 医患沟通记录*主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。”

12、诊断可明确。目前糖尿病的治疗 方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据分歧病情予以药物 治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮 为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量 比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动 可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时 运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖 及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖尿 病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。 治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。 患者及家属暗

13、示知情并理解。患者或家属签字：医生签字：/2009-06-18 （每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次 主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意 见。病例要求入院3天内下临床诊断）Cumol/L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白8.1%，尿惯 例：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常 心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及 双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比 1.0。腹部黑色B超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜概况新生血管，晶 体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限 请，散在

14、出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、 出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病 视网膜病变、糖尿病肾病W期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿 病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表示在视网膜、 肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜 病是糖尿病患者最罕见眼睛病变，主要表示为视力下降明显，是糖尿 病患者失明的主要原因，罕见于病史超出10年的患者。按其发生发展 分为五期：1期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高， 肾小球内压增高；II期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率正常或间歇性增高；III期：早期肾病，出现微

15、量白蛋白尿；W期： 临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴随浮肿和高血压，肾功能逐渐减 退；V期：尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改 善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛 素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。临床诊断：2型糖尿病糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病W期 血脂代谢紊乱 脂肪肝 诊断依据：男，55岁，XXXXXXXXX（主诉症状+时间）。查体：体温 C，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。身高cm，腰围 cm,体重kg，体重指数kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指 凹性水肿。辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）眼科会诊情况：治疗原则：糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。/2009-06-20 （每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记 录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展 情况等）教授查房*教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模 糊5年，血糖控制欠安1个