院感动线检查标淮

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1、攀钢总院手术室院感动线检查标准（总分：1090分）得分：指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因制度与规范1医院及科室制定的相关制度、职责、流程、操作规程缺一条扣0.5分）20分2.建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。2.标本未按规范执行扣10刀布局流程 与设施1符合功能、流程合理和洁污区域分开的原则。分辅助区和工作区。辅助区包括更衣室、办公室、 休息室、值班室、卫生间等，工作区包括手术准备室、外科洗手区、手术间、麻醉恢复室、无菌 物品存放间、器械处理间。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。1抽查护士长与护士各1 名，对手术室不同区域的功 能知晓情况，不知晓扣10 分

2、/人，标志不清楚扣10分20分2.手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。2.未及时报修并未记录扣10分院感培训1.科室有年度培训计划1.无培训计划扣10分50分Q严牡、丄4如如牡、川 若2未组织培训扣20分，无记录（日期、地点、签名、主讲人、课件、季度试卷、成绩、小 2.按培训计划组织培训有记录结）扣分，记录资料不完善扣5分手卫生1.手卫牛设备和设施备置的清单与配置说明1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分130分2医务人员无长指甲上班时无佩戴假指甲、戒指。2不符要求扣5分3、合格的手卫生设施及宣传图示（流动水、水龙头为脚踏式开关、干手装置、速干3 项未达到要求扣5八 手消毒剂

3、），宣传图示不少干3张，外科洗手池张贴外科洗手图示项木达到要求扣5刀4洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、 指尖、拇指、腕部，时间不少干1015秒钟，流动水洗净。4现场查看医生、护士诊疗护理工作中6个时机洗手，一 个时机未执行或执行不完整扣5分5、外科手消毒符合要求5、不符合要求扣15分6.科室每月有手卫生专项自查记录，统计科室速干手消毒剂领用量 及使用量与消供提供数量核对6无自查记录扣5分，领用量有差异扣5分，使用量未达 到基数扣20分（基数=月度实际开放床位日数x5ml/500ml）消毒隔离1非一次性医疗器械（弯盘、治疗碗盘、穿刺、换药用品等）用后器械酶保湿送供应室清洗

4、、消 毒、灭菌，有特殊污染的用医用垃圾袋包装密封后贴上标识，送供应室处理。1跟踪查看， 不合要求扣10分320分2.接触病人皮肤及浅表体腔及黏膜的一般诊疗用品如压脉带、网套 等用后交供应室处理。2现场查看，核对供应室的交换登记，未每日更换扣20 分3.含氯制剂消毒液的浓度要符合要求，并有登记。3现场浓度监测不合格扣10分，无记录扣5分4冰箱清洁，定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。4.现场查看，不合要求扣10分5.治疗车配速干手消毒液，严格按一人一针一管一巾一带一洗手执行。5.现场查看，不合要求扣10分6、严格执行隔离技术规范和攀钢总院隔离制度，认真落实各类感染性疾病、耐 药菌感染病

5、人的控制措施。6、现场查看，不符合要求扣20分7.医务人员掌握消毒隔离制度及隔离各类感染性疾病病人的措施， 能正确运用常见的隔离方法（空气、飞沫、接触等），如是多重耐 药菌患者或传染病患者应在手术间门口悬挂相应隔离标识。手术结 束后，对手术间环境及物品、仪器等讲行终末消毒。7查看当天手术患者病历，未悬挂标识扣20分；未按要 求执行扣20分8墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦 拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。8看现场，提问未按要求执 行扣15分9不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分

6、开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当 是不易掉纤维的织物材料。抹布，拖布有明显的标识。9.看现场，不符合要求扣15分10.手术使用后的医疗器械、器具以及各种敷料必须统一送消毒供应中心；医疗器械、器具10.看现场，不符合要求扣15分； 送消毒供应中心前必须按要求处理未按要求处理扣10分11.使用手术室专用车接送病人，隔离病人专车专用，用后消毒11.未按要求执行扣15分12.特殊感染器械必须用黄色垃圾袋双层包装并有标识12.无标识扣15分13.接触病人的麻醉物品一人一用一消毒。13.未按要求执行扣15分14.科室有防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；有职能 门定期检查记录喇.一项不合要求扣

7、2分15.科室有消毒设备设施清单及检测、维护记录15.无清单扣4分，无检测维护记录扣L0分16.有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使 用抗生素以及手术过程中的保温等16,未建立控制措施不得分，落实不到位扣15分17 手术结束后，医护人员脱下的手术衣，手套，口罩，拖鞋等物品 应当放入指定位置后，方可离开手术室17.看现场，不符合要求扣10分18.洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭；18不符合要求扣16分19.洁净手术室的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。III级用房的运转时 间为清洁、消毒工作完成后20分钟，111IV级用

8、房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟19不符合要求扣17分20.洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每 两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录20.不符合要求扣17分无菌技术1.医务人员衣帽整齐，准备及操作过程中无菌观念强，医务人员掌握各项无菌技术操作，遵循无菌1操作过程中实际检查， 操作原则.进入各特殊区域着装符合相应要求不符合要求扣14分190分2无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥，外观 清洁，无过期。2.查看现场，不符合要求扣15分，无菌物品过期一项倒扣 20分3无菌物品一人一用一灭菌；抽查手术室自行消毒、灭菌的手术器 械及物品（2件）的标识与

9、有效日期。3.不符合要求扣5分4碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。4.不符合要求扣5分5湿化瓶、雾化灌内应使用灭菌水。5现场检杳使用情况，与院感科的监测结果对照，不合要求扣14分6各种无菌药液、棉签、容器开启后有注明日期和时间，并在有效期内使用。6.不符合要求扣14分7进入手术室的人员更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。7看现场，着装不符扣20分8不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、8违反无菌原则扣20八 物品视为污染；刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣只能在无菌区域活动。违反无菌原则扣刀9手术室的门在手

10、术过程中应当关闭，减少人员的出入。9看现场，不符要求扣10分10.进入洁净区域的物品、药品拆除外包装后存放，无菌物品存放于 无菌物品区域中。10.看现场，不符要求扣20分11.各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭 状态，不可同时打开出、入门；11.无标识扣5分，门未关闭扣5分12医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进 行；12.未按要求扣10分13.有保护手术台及其周围区域的意识（1级手术区域是指手术台两侧边各外推0.9M,两端各外推至少 0.4M （包括手术台）的区域；2级手术区域是指手术台两边各外推至少0.6M,两端各外推至

11、少0.4M （包 括手术台）的区域；3级手术区域是指手术台四边各外推至少0.4M,（包括手术台）的区域；1级眼科 专用手术室手术区每边不小于1.2M）13.不符合要求扣18分一次性无菌 医疗用品 管理1物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm；现场查看， 一项不符扣5分。 一次性医疗用品 过期一项倒扣20 分。25分2.无菌包按灭菌日期左进右出的原则依次放入专柜存放，有效期内使用。3一次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。4科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等；无外包装盒进入，。5若发生热原反应、感染或其它异常情

12、况时，必须及时妥当处理， 按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。5.如实上报加7分、留样送检加7分、 记录加6分医疗废物 处理1严格执行医疗废物管理制度1落实每个卫生员是否知晓，不知晓扣9分，并考核护士长、卫生员90分2分类放置，标识清楚，医用垃圾置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内，专物 专用，封闭后按流程运送。2.不符合要求扣8分3垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。3.不符合要求扣7分4.禁止与生活垃圾混装，禁止流失或赠送。4.不符合要求扣7分5包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。5现场检查，不符合要求扣9分6有医疗废物处理登记本、人体组织（如胎

13、盘）流向登记本，交接本记录规范， 无漏项、代签字等，原始资料保存3年。6.无原始资料扣9分（登记不规范扣5分）7.损伤性废物置入利器盒内，处理要符合要求（包括针头、安培）7.损伤性废物的处理不符合要求扣9分8. 一次性医疗废物是否分类管理8. 一次性医疗废物未进行分类扣9分9.特殊废弃物的处理要符合院感要求（包括肢体、器官等）9.特殊废弃物的处理不符合要求扣15分院感监测1紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测有灯管使用时 间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，当强度低 于70UW/CM2,及时更换紫外线灯管，有记录结果并保存。1.检查紫外线登记本，未登记扣10分，未及时更换

14、紫外 线灯管扣10分,询问护士更换灯管的时间不知晓扣10分。160分2有空气、物表表面和医护人员手的监测；每月一次，有原始资料， 超标后有追踪及整改措施、记录；有手术室工作区清洁消毒登记。2无原始资料扣20分，无追踪及整改扣10分，无登记扣 5分3有使用中消毒剂的监测报告：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，消 毒剂每季度一次，细菌含量小于或等于100fu/ml，均不得检出致病性微生物。化学监测:含氯 消毒液现用现，配，浓度监测合格，2%的戊二醛有效浓度每周监测一次，有记录结果并保存。3无监测原始资料 扣20分4.洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；一项未进行监测并保留原始记 录扣12.5分5.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；6.每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查。7.每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录8.每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；9.每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。职业暴露 与防护1.各区域有醒目的职业防护警示标识1.规定区域一处无扣10