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1、Cliengdu Xinhun J-lospit112019年护理质控计划重症医学科在医院医院护理质量委员会的领导下，依照护理质量管理制度相 关要求，进一步完善重症医学科护理质量管理体系，充分发挥科室护 理质控小组效应，不断提升我科护理质量水平，保障患者安全，特制 定2019年度我科室护理质控工作计划如下：一、工作目标1、通过护理部垂直管理体系，加强质量控制工作，无严重护理 不良事件发生。2、做好护理风险管理，落实护理安全（不良）事件报告制度。3、做好科室的医院感染防护工作，规范呼吸机相关性肺炎、中 心静脉导管相关感染、留置导尿管相关感染的预防及控制措施。二、工作方案（一）进一步细化科级质控管
2、理，确保护理质量，保证患者安全1、继续完善科室一级质控小组，科室按照质控框架图，明确各 质控人员的职责，按照各项质量评价标准，将每周、每月质量检查资 料汇总、分析整改，年终有分析报告，对一年管理目标的评价。2、结合医院的各职能部门的质控管理标准，质控组长由护士长 担任，负责全科各个环节的质控检查，制定本科室的质控计划及目标， 指导各质控组的工作。结合我科的特殊性，细化科内的质控管理制度， 让护士在工作中有章可循，起到引导的作用，设置如下组专项质控小 组全面完善我科的质控质量。（1）病房管理、护理安全组：由护士长总负责，由各组组长分 别负责压疮、跌倒坠床、约束、疼痛、镇静镇痛等，各组建立相关查
3、检表，按照责任组长岗位职责协调组内工作，保证每班护理工作的顺 利完成，并检查每班的工作质量，依据各种检查评价标准来检查各组 的工作，每月填写自查合格率，对共性问题进行全科分析原因，提出 整改措施，进行系统的PDCA以此找到最终的问题所在，通过头脑风 暴，不仅提高护士对工作思考的积极性，同时也提高发现问题、解决 问题的自觉性。（2）护理文件组：护理组长按照文件的评价标准每日检查，发 现问题及时与相关人员沟通解决，对共性问题每周汇报，全科进行分 析讨论，对问题进行查漏补缺，目标是使护理文件书写正确率达到 100%。（3）院感质控组：由院感组长带头，总务班全面负责，根据院 感办培训计划，组织全科人员
4、进行学习。（4）药品器材组：根据质控检查标准包括环境、物品、药品的 管理，每日登记检查基数药、毒麻药的使用情况及时完善并登记。定 期检查仪器功能的完好性，保证完好率100%。（5）继续教育组：根据科室年度培训计划完成分层级人员培训 及考核，护理人员继续教育学分达标率100%。二、加强院内感染的管理，按照计划进行培训我科患者多以中心静脉导管留置进行给药治疗，今年更要细化导 管相关感染的指标，规范各导管的管理。手卫生是我科一直紧抓不放的问题，今年继续强化手卫生依从性，每天由院感质控员进行检查床 旁手消液的使用情况，登记合格率，定期分析全科手卫生依从性的有 效性，严格手卫生的五个时刻，防止交叉感染的
5、发生，对多重耐药的 患者实行床旁隔离、标准预防，外出检查或转科要登记并交代相关事 宜。（1）根据院感科发放的医院感染管理手册制定科内的计划， 针对相关内容进行科内学习，每月结合院感科检查及本科自查的问题 进行集中学习，对低质护士实行重点监督、平时提醒、关键把握等方 面提高院感质量，正确的洗手方法全科要达到100%。2、指导、监督本科人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度，定 期对本科室院感管理及消毒隔离工作进行自查自纠，进行分析、总结、 整改并记录，达到成效。3、日常监测：科室对手卫生及多重耐药菌的管理，每日手卫生 的检查考核，每月对数据整理，查看每月的洗手依从性及洗手的合格 率。每月定时自查，下
6、个月对上个月的检查进行评价，反映整改的效 果。4、导尿管相关感染、呼吸机相关感染、导管相关血流感染，护 理中怎么体现监控管理（无菌技术、手卫生、消毒隔离、洗手设施） 将ICU的三管感染率用数据来反映。三、规范床旁电子病历、评估系统的运用1、结合科室的培训计划，将文件的书写贯穿其中，提高护理文 件的书写质量，减少错误率的发生，护理文件组进行每日的检查，及时与床旁护士沟通。2、终末病历的审核至关重要，加强质控的培训，对终末病历的 质控进行全科培训，做成全科的事情，而不能单靠一个人进行，在所 管病人进行转科或出院时床旁护士要将当日的文件质控做好，并且协 助副班检查各类评估表，多一重监护的保障。3、根
7、据护理部下发的导管脱落风险评估表、跌倒/坠床风险评估 表、压疮风险评估表及深静脉血栓风险评估表进行评估，并将各个分 值进行记录，防止风险及并发症的发生。四、提高患者及家属的满意度患者及家属的满意度从另一个角度反应我科护理质量的成效，所 以，我们通过发放满意度调查表及随访来进行反馈。1、定期发放满意度调查表，与家属、患者进行及时沟通，对存 在的、忽视的问题协调解决。2、在患者入院时进行入院宣教，不定期在探视时进行咨询，了 解住院期间的需求及意见，并给予解决或合理的答复，转科的患者进 行随访，这样与我科解除了医患关系，更能真实的反应对我科的意见 或建议，我们将这些问题集中，来进行分析整改，达到患者
8、、家属的 满意，达到持续的改进的效果。五、定期召开质控小组工作会议，通报月度个人护理质控问题汇 总，讨论分析问题及原因，研究整改对策，及时评价整改效果。六、各项护理指标目标值项目序号内容目标值（%）士1在岗职业护士注册率100%2三基三严合格率（理论80分，操作85分）100%十吝 川3年度继续医学教育达标率100%100%4护士分层管理培训合格率N95%100%5抢救药品完好率100%100%6抢救器材设备完好率100%100%7使用的计量器具检测合格率100%8常规器械消毒灭菌合格率100%100%Zt 旨 示9输血管理（护理人员对输血相关制度知晓率100%，护理人员对输血严重危害处置规范
9、与流程知晓率100%）100%10护理人员不良事件报告制度知晓率N90%100%11基础护理合格率N90%12特护，一级护理合格率N80%13护理文件书写合格率（合格分90分）N90%服务14患者对护理服务满意度N90%指标15住院患者健康教育覆盖率100%N100%安全16高危压疮患者评估率100%17坠床跌倒高危患者评估率（患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率N90%）100%18难免压疮发生率W6%119非难免压疮发生率020跌倒/坠床发生率W0.1%21年严重差错事故发生率W0.05%22护理不良事件主动上报件数10件/百床23患者疼痛评估率100%专科指标24呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计与分析25中心静脉置管相关血流感染发生率26留置导尿管相关泌尿系感染发病率27非计划气管插管拔管发生率28气管插管拔管后48小时内再插率29保护性约束率30深静脉血栓（DVT ）预防率重症医学科2018年12月15日
