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1、第二章1. 麻醉前病情评估与准备：包括全面了解病人的全身健康情况和具体病情评估病人 接受麻醉和手术的耐受性明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能会发生 的并发症及预防措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟定具体麻醉实施方案和麻醉器 械准备2. 麻醉前访视的步骤和方法：复习病史分析各项术前检查和化验结果访视病人和 系统检诊进行麻醉和手术风险判断知情同意ASA麻醉病情评估分级:I级：病人无器质性疾病，能耐受麻醉和手术 II级：病人实质性 器官有轻度病变，能耐受一般麻醉和手术UI级：病人实质性器官严重，尚在代偿范围内， 对麻醉和手术的耐受稍差 W级：病人实质性器官病变严重，功能代偿不全，麻醉和手术风
2、 险很大 V级：病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险。3. 麻醉前用药目的：1镇静2镇痛3抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药的毒性反应4 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动4. 麻醉常用药物：镇痛药（提高痛阈），苯二氮卓类（镇静），巴比妥类（催眠），抗胆碱 药，H2受体阻断药5. 麻醉前准备的目的：使病人处于最佳状态，增强对麻醉和手术的耐受力，提高在麻醉中 的安全性，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症。第三章第三章 神经干阻滞麻醉概念：将局麻药注射至神经干旁，暂时阻滞神经的传导功能达到手术无痛的方法 适应症：取决于手术时间范围病人精神状态及合作态度。禁忌症：穿刺部位有感染肿
3、瘤严重畸形凝血功能异常以及对局麻药过敏者定位标志盲探操作避开血管毒性反应（过敏反应（罕见）局部神经毒性反应（不常见） 单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力而引起不良反应注意事项： 局麻中毒反应：原因：1.一次用量超过病人耐量。2. 意外注入血管内3. 注药部位血管丰富未加缩血管药4自身因素：体弱高敏惊恐烦躁（中毒） 阵挛性惊厥抽搐心律失常心率减慢甚至停跳3注射前回抽有无血液，或边进针边注药血压下降个体化用药5麻醉前给药提高局麻药至惊厥阈值及提高病人耐受力2吸氧，保持呼吸道通畅3镇静 4控惊厥，注镇5补充血容量，麻黄素升血压，阿托品升呼吸6心脏骤表现：CN毒性:眩晕定向障碍（轻度） 心血管系
4、统：心输出量减少 毒性预防：1限量 4可缩血管者加肾上腺素 毒性治疗：1停止用药 静药肌松药气管插管 停，立即心肺复苏颈神经丛阻滞（用于颈部手术）并发症：1局麻药毒性反应2药液误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔3膈神经阻滞4喉返神经 阻滞5霍纳综合征肌间沟：在前斜角肌和中斜角肌间沟顶端平第四颈椎水平垂直刺入皮肤 臂神经丛阻滞（适用于肩关节以下水平的上肢手术）包括腋路臂丛神经阻滞法锁骨上臂神经丛阻滞法肌间沟阻滞法腋路臂丛神经阻滞法 肌间沟阻滞法第四章椎管解剖脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎及34节尾椎组 成，成人脊椎由四个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。相邻两个椎骨的椎弓
5、由三条韧带相互连接脊髓容纳于椎管内，有3层膜包裹脊髓有三层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。脊神经共31对蛛网膜下隙阻滞的临床应用适应证1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术禁忌症及相对禁忌症1中枢神经系统疾病2.全身性严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者3 休克病人应绝对禁用脊麻4腹内压明显增高者5精神病、严重精神官能症以及小儿等不合作 病人6高血压病人并存心血管病常用局麻药：普鲁卡因、丁卡因、丁哌卡因、左旋丁哌卡因蛛网膜下隙穿刺术1.体位：一般常采取侧卧位2.穿刺方法：直接穿刺法、侧入穿刺法阻滞平面的调节1.穿刺部位2.病人体位和药液比重3.主要速度4.穿刺针尖斜口方向 麻醉期间管
6、理1.血压下降和心率缓慢：处理应首先考虑补血容量；如果无效可静注麻黄碱， 心率缓慢静注阿托品。2.呼吸抑制：遇此情况应迅速吸氧，或行辅助呼吸3.恶心呕吐：一旦 出现恶心呕吐，应首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施并发症1.头痛：脊麻最常见的并发症，原因主要是脑脊液经穿刺孔漏出引起2.尿滞留：由于 S24的阻滞，可是膀胱张力丧失（1）脑神经受累；（2）假性脑脊膜炎；（3）粘连性蛛网膜炎；（4）马尾神经综合征硬 脊膜外阻滞适应症与禁忌症主要适应于腹部手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上比较复 杂此外，凡适用于蛛网膜下隙麻醉的下腹部及下肢等部位手术，均可采用硬膜外麻醉。
7、硬膜外麻醉对严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良者慎用，严重休克的病人禁用。穿刺 部位有炎症或感染病灶者，也视为禁忌。对呼吸困难病人也不宜选用颈、胸段，硬膜外麻醉。 常用局部麻醉药丁卡因、利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因应用局用麻药的注意事项1局麻药中加肾上腺素2、局麻药浓度的选择3、局麻药的混合 使用4、注射试验剂量5、维持量硬膜外间穿刺术1体位2、穿刺点的选择3、穿刺术直入法侧入法 4、硬膜外间隙 的确定1）阻力突然消失2）负压现象硬膜外阻滞平面调节最重要影响因素是穿刺部位，此外，导管的位置和方向、药物容量、注 药速度、病人体位以及全身情况等硬膜外阻滞术中病人的管理1血压下降：应先输液补充
8、血容量，必要时静注麻黄碱5-10mg 或去氧肾上腺素25-50ug。2呼吸抑制：应采用小剂量、低浓度局麻药，以减少对运动神经 的阻滞。术中必须仔细观察病人呼吸，并作好对呼吸急救准备。3、恶心呕吐：必要时可静 注辅助药物加以控制。硬膜外阻滞的并发症1、穿破硬脊膜2、穿刺针或导管误入血管 3、导管折断 4、 全脊麻 5、异常广泛阻滞6、脊神经根或脊髓损伤 7、硬膜外血肿第五章全身麻醉：全身麻醉药经呼吸道吸入，或者经静脉或肌肉注射进入体内，产生可逆性中枢神 经系统的抑制，临床主要表现为神志消失，遗忘，全身感觉和痛觉丧失，反射抑制和骨骼肌 松弛，称为全身麻醉。全身麻醉的特点：病人意识消失 基本要求：镇
9、静，镇痛，肌肉 松弛，抑制反射。全麻分类：吸入，静脉，复合，联合麻醉吸入麻醉药：经呼吸道吸入体内，产生可逆性全身麻醉作用的药物。常用的有：氟烷，七氟 烷（最常用），恩氟烷，异氟烷，乙醚等。吸入麻醉药的麻醉强度用“最低肺泡气有效浓度（MAC）” 表示。MAC：在一个大气压下，能使50%的病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时 的最低肺泡药物浓度。影响MAC的因素：1通气效应2浓度效应3心排出量4血/气分配 系数（越高麻醉时间越长，麻醉恢复越慢）5麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差静脉全麻药： 经静脉注入人体后，可使病人镇静，催眠，遗忘，直至神志完全消失的药物。常用的有：硫 喷妥钠，丙泊酚（最常用）
10、，咪达唑仑，氯胺酮，依托咪酯等。肌松药分为去极化和非去极 化肌松药。前者以琥珀胆碱为代表，临床特点是持续去极化，肌颤，全或无现象，双相阻滞。 后者以筒箭毒碱为代表，临床特点为占据受体，无肌颤，衰减，强直后易化，胆碱酯酶抑制 药拮抗。麻醉镇痛药：能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情 绪反应的药物。常用的有：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼。应用肌松药的注意事项：不能实施人工通气是使用肌松药的绝对禁忌症 肌松药不是麻醉药只有肌松作用肌松药只松弛骨骼肌，对平滑肌心肌无作用全身麻醉过程分为麻醉诱导，麻醉维持，麻醉苏醒三个阶段。麻醉诱导：传统是指接受全麻药后有清醒到神智消失的这
11、段时间，对于气管内插管全身麻醉 指开始给全身麻醉药到完成气管插管的这段时间。麻醉维持：从患者意识消失到手术或者检查结束或者基本结束，停止追加全身麻醉药的这段 时间。麻醉苏醒：从停止追加全身麻醉药到病人意识完全恢复正常的时段。全身麻醉的适应症1. 对生命器官功能有较大干扰的手术或有创性检查2. 手术创伤大、手术时间冗长或同时进行多部位手术者3. 必须在机械通气条件下进行的手术或检查4. 不合作或难以合作者进行手术或有创检查时5. 清醒着难以耐受的特殊医疗措施或体位6. 在局部麻醉或区域麻醉下难以完成的手术7. 伤害性刺激强烈的检查和治疗措施8. 如果患者特别要求在全麻下手术，也应考虑用全身麻醉全
12、身麻醉的诱导（一）吸入诱导法氧化亚氮、氟烷和七氟醚因对呼吸道无刺激性常备选用吸入麻醉诱导1. 开放点滴法2. 面罩吸入诱导法（二）静脉诱导法全身麻醉的维持（一）吸入麻醉药维持目前吸入的气体麻醉药为氧化亚氮，挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如恩氟烷，异氟烷，七 氟烷等。（二）静脉麻醉药维持静脉给药方法单次静脉注射，重复静脉注射，持续静脉注射，靶浓度控制输注法。靶浓度控制输注法（TCI）：简称靶控输注法。靶控输注法在输注静脉麻醉药时应用药代学 和药效学原理，通过调节靶位的药物浓度来控制来控制和维持麻醉在适当的深度，以满足临 床要求的一种静脉给药方法。（三）复合全身麻醉的维持包括全静脉复合麻醉和静脉与吸
13、入麻醉药复合的静一吸复合麻醉。全静脉复合麻醉：又称全凭静脉麻醉（TIVA）是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻 醉药复合应用，以简短或连续静脉注射法维持麻醉。静一吸复合麻醉：在静脉麻醉的基础上，持续或间断吸入低浓度的挥发性麻醉药，即可以维 持麻醉相对稳定，又可减少吸入及静脉麻醉药的用量，有利于麻醉后迅速苏醒。常用辅助麻醉药有镇痛药和肌肉松弛药常用复合方式七（异）氟烷（意识消失）+芬太尼（镇痛）+咪达唑仑+维库漠铵（肌松药）（四）联合麻醉麻醉苏醒吸入麻醉的苏醒影响吸入麻醉清醒速度的主要因素有：1.药物的血/气分配系数2.吸入麻醉的时间3.肺泡 通气量静脉麻醉的苏醒影响静脉麻醉清醒速度的主要因
14、素有：1.静脉麻醉药的半衰期2.静脉麻醉的时间和药物用 量3.是否存在影响药物代谢和排泄的因素全身麻醉的常见并发症：（一）呼吸系统：呼吸抑制呕吐与误吸呼吸道梗阻急性肺 不张 （二）循环系统：低血压 高血压 心律失常 心跳骤停 （三）体温异常：体 温升高 低温 （四）麻醉苏醒延迟第六章气道管理技术不仅是麻醉医生必须掌握的基本技术，也是其他科室临床医生，尤其是ICU和 急诊科医生，在处理危重病人时所必须具备的基本技能。建立和维持病人完整而通畅是气道 是保证病人正常通气和呼吸的前提，也是保证病人安全和进行后期治疗的先决条件。影响气道通畅的常见原因及处理1分泌物、出血和异物2.舌后坠：采用单手抬颏法或
15、双 手托下颌法使病人头后仰，抬起颏部或托起下颌，使患者下颌骨向前上、下门齿的高度超过 上门齿，可以最形象地比喻为“地包天”。3.喉痉挛4.支气管痉挛5.神经肌肉系统异常 所致通气障碍常用于紧急气道管理的人工气道包括面罩、喉罩、和气管内插管等方式。面罩通气技术是一种各级临床医生所掌握的基本技能，它设备要求简单、操作方便且通气效 果确切，并可提供较高浓度的氧疗。在紧急气道处理和危重病救治中，至今仍发挥着不可替 代的作用。（一）面罩通气的适应证：无胃内容反流误吸危险者的短小手术施行控制呼吸；气管插管前 对病人预充氧去氮；紧急情况下进行辅助或控制呼吸；如初期复苏。（二）面罩通气的操作技术1. 物品的准备：选择大小合适的透明面罩，以使面罩能紧贴鼻梁、面颊和口周，并可 观察到口唇颜色和分泌物。检查贮气球囊，使之与供氧管相连接，并确保无漏气。应备有适 当大小的口咽通气管、鼻咽通气管，并做好负压吸引的准备。2. 面罩的放置 单人操作时，操作者左手持面罩，用小指提起下领角，中指与无名指于 下领骨下缘处，食指与拇指置于面罩上;右手控制贮气球囊手法通气。如病人头面部较大、 面罩难以密闭时，则需要双人操作。这时操作者双手维持面罩于良好的位置，由另一助手控 制贮气球囊。也可使用四头带固定面罩于病人的面部
