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1、医疗工作流程病人住院流程图通知主管医生做入院常规检查向病人（家属）交代住院须知准备病床护理人员接待住院病人到住院科室病人持住院手续门诊住院处办理住院手续病人（家属）持住院证病人出院流程图主管医生开写出院医嘱 医生 护士收床单位住院清单出院证明出院带药处方出院记录单交家属家属取药病人或家属签字住院处办理出院手续新农合、医保病人报销离院病人转诊（院、诊）工作流程图需转诊病人通知住院处转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录转入科室会诊并同意转入上级医师会诊院内转诊经治医师提出申请上级医院接诊，办好交接手续较重病人一般病人与上级医院联系与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项科主任签字院外转诊分管
2、院长签字、医保科或农合办理转诊登记手续护送患者至转入科室向转入科医师作好病情介绍留院处置待情稳定后转入科室书写转入记录转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室持门诊病历在急诊科办理留观手续需留观病人病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房12次各班科室交班前至少应有12次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班留观病历由急诊科登记归档案保存病人
3、留观流程图值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应1530分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室病人将取回药品交到护士站，护士按医嘱配液留观病人持门诊病历到急诊护士站护士安排床位、填写留观登记护士评估病人情况医生查看、处置病人，并将医嘱填写在门诊病历病人到门诊交费取药医生、护士定期巡视病房留观时间最多不超过一周留观病人入院流程病人持就诊卡自行到急诊药房取药医师或护士告知病人出院后需要注意事项病人离院值班医师通知留观病人出院，根据病情恢复情况开出带药医嘱留观病人出院流程主管医师在患者入院后4
4、8小时内对病人情况进行全面评估制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估做出正确诊断主管医师将评估结果告知患者并签字病人病情评估流程院内临床病历讨论工作流程图医务部通知科室讨论地点及时间讨论科室准备病例资料，并上报医务部医务部汇总整理病例资料资料发放各科室报分管院长医务部主任主持参加讨论医务人员签到经治医师汇报病历及治疗经过参加人员发表意见进行学术辩论科主任总结发言医务部主任汇总做好病例讨论记录月底质量签查或抽查资料汇总归档临床科室危重病人会诊工作流程图经治医师提出申请医务部登记申请科室准备会诊相关资料院内会诊院外会诊其他出院无效有效按会诊结果处理会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的
5、解释申请科室主任陪同会诊申请科室准备相关资料、工作服、听诊器等上报医务部申请科室将会诊单送达被邀请科室填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部填写会诊记录单，记录病程科主任同意转院填写综合诊疗会诊申请表报医务部组织会诊实施会诊记录会诊意见和诊疗方案每半年对实施院内多学科会诊流程及质量进行总结、评价和反馈科室内病例讨论找出需要解决的问题院内多学科会诊工作流程医师外出会诊流程邀请医院医务部发出书面会诊邀请函医务部被邀科室被邀医师 医务部根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务部直接指派指定的医师会诊科室主任签字医务部登记备案办理外出会诊手续、离院备注：1、各科室正、副主任不得
6、同时外出会诊。2、急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务部公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务部存档，补办手续，并及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。3、受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到命令后科电话报告医务部，待完成任务后2个工作日内应到医务部补办手续。上报科主任完成术前讨论填写重大疑难手术审批单主管医生充分告患者并签字上报医务部审批并备案分管院长批准科主任同意、签字重大、疑难手术重大疑难手术审批流程手术患者离开病区前有“+”标识无“+”标识手术室护士医师手术实施麻醉接入手术室术前讨论确定手术
7、部位经治医生“+”标识手术部位检查标识麻醉师查对切口标识正确手术部位识别、标识工作流程图手术切除标本手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名手术医师与巡回护士分装手术标本并黏贴标签手术医师携带标本告知家属情况洗手护士携带标本到标本间固定标本（期间不得更换标本袋）手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名巡回护士在标本送检前对标本进行核对签名标本由病理科处理送检护士与病理科接受者共同核对确认签名手术室送检护士对标本进行逐一核对后及时送至病理科手术标本送检流程 术前准备、术前讨论签署手术知情同意书术前讨论，重大手术报医务部审批麻醉术行术前访视择期手术急诊手术麻醉师对病人行术后评估主管医师术后24小时
8、内查看病人围手术期管理流程拟开展新技术分级第二类技术填写开展新技术申报审批表第三类技术第一类技术新技术临床应用所在科室提交可性研究报告（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）分管院长签批医院质量管理委员会审批、评估科室集中讨论科室负责人签字提交医院质量管理委员会、医学伦理委员会评审填写医疗技术临床应用能力技术审核申请书报省卫生厅经省卫生厅批准新技术准入流程高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）本人填写申请表科主任审核申请人是否达到申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字报医务部审核医疗质量管理委员会专家审批医务部授权高风险技术操作人员授权审批流程家属不同意进入路径临床路径准入标准
9、入院患者符合标准患者符合退出标准要退出路径，并告知患者一般诊疗计划不符合退出标准的，继续治疗按表单完成诊疗计划发生变异家属同意进入路径做好变异的各种记录医师评估不符合标准患者医师告知临床路径的相关情况，签署临床路径知情同意书护士告知需要配合的内容执行护理表单,协助做变异监测执行医师表单变异讨论与分析,告知患者进行路径患者满意度调查，提出改进建议依据出院标准，及时出院单病种临床路径实施流程图1、患者入院9、病愈或自动出院2、主管或主刀医生选择是否进入单病种管理程序巨野县人民医院单病种病人住院管理流程图3、报副主任以上医师或科主任确认4、向监护人告知条款、事宜，解答问题，看其是否签“同意书”5、执
10、行单病种临床路径诊疗6、是否发生并发症/合并症7、监护人签“退出确认书”8、传统诊疗、收费否否否是是是是否注：步骤2、3、4需在患者入院后24小时内完成危急值报告及处理流程辅检科室发现并确认危急值迅速采取相应措施值班人员接收电话报告并记录电话通知相关病区主管医生或值班医生上级医师、科主任,必要时上报医务部决定方案，采取措施需会诊讨论记录处置细节发生医疗安全（不良）事件科室人员进行登记填报医疗安全（不良）事件报告单医务部上报分管院领导填写医疗安全（不良）事件处理反馈表上级部门网络直报反馈到科室科室每季度进行一次发生医疗安全（不良）事件分析、总结，提出质量与安全改进措施，要记录在工作手册上重大事件
11、主要领导院长办公会处理意见医务部对医疗人员每年至少进行一次医疗安全（不良）事件相关知识培训，有培训内容及培训记录医务部每季度进行一次医疗（不良）事件的汇总、评价，并做好记录科室对医疗人员每年至少进行一次医疗安全（不良）事件相关知识培训，有培训内容及培训记录巨野县人民医院医疗安全（不良）事件报告处置流程夜间、节假日报告医院总值班根据具体情况，实施相应工作流程、预案、程序，积极采取相关补救措施医院医疗质量与安全管理委员会一般事件医患办把全院的安全（不良）事件进行汇总评价，在院内通过适当形式进行公开和公示，至少每半年1次上级相关主管部门 科室发现医疗安全（不良）事件填写医疗安全（不良）事件报告表上报
12、医患办一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导院领导组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见召开院务会（决定实施意见）医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告流程非计划再次手术上报及监管流程发生非计划再次手术科主任召集相关医务人员开展病例讨论，分析原因，确定治疗原则和手术方式管床医生填写非计划再次手术患者上报表，科主任签字上报医务部备案（非计划再次手术患者上报表作为医务部督导检查的依据）管床医师对再次手术患者登记，将讨论情况在病历中记录和非计划再次手术患者工作手册中医务部半年进行一次汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据各手术科室每季度进行一次非计划再次手术情况的总结（包括疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等）医务部组织专家定期检查，并将存在问题反馈到科室患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需要再次手术急症再次手术可先电话上报，术后48小时内填写上报表管床医师应填写医疗不良事件登记表并上报医务部病案室负责每
