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1、XX 县人民医院麻醉知情同意书患者姓名： 性另H： 年龄： 岁 体重： Kg 科室： 床号： 住院号： 术前诊断：拟施行手术： （ASA：I、II、III、W、V、E）一、麻醉方式：根据病人的具体情况和手术需要拟实施如下一种或几种麻醉方法：口全身麻醉口椎管内麻醉 口神经阻滞麻醉 口其他二、麻醉手术中可能发生的麻醉意外和并发症：口严格执行麻醉操作常规，按照药典规定使用后，病人仍有可能出现中度。过敏或高敏反应，神经毒 性反应，导致休克，甚至呼吸心跳骤停，危及生命。某些麻醉药可引起恶心，高热及呼吸延迟恢复等不良反应。 口麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病。口患者本身合并有
2、其他疾病或有重要脏器损害者相关并发症和麻醉危险性增加急诊手术麻醉的危险性高于择 期手术。口麻醉时，特别是急诊饱胃病人，麻醉前已经采取力所能及的防护措施但仍不能完全避免发生呕吐返流而致 误吸，甚至窒息死亡。口气管插管及麻醉过程中，可能循环系统扰乱（高血压）；可能发生齿松动脱落、粘膜损伤、鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、杓状软骨脱臼、声带损伤、声带麻痹、支气管痉挛、血胸、气胸、肺栓塞、肺水肿、肺 不张、呼吸衰竭、恶性高热等。气管插管困难通气不能维持时，可能需要紧急进行气管切开。口全身麻醉后，可能出现精神一过性异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后，仍出现不良后果。口在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉
3、时，使用规定剂量麻醉药，仍有可能出现呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高, 虽经积极抢救，仍导致不良后果。口按操作常规进行椎管内麻醉穿刺置管及注射麻醉药物过程中可能发生神经异感神经根损伤、硬膜外血肿、 全脊髓麻醉、神经毒性反应、甚至截瘫致残。还可能发生腰背痛、头痛、尿潴留等。口椎管内阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍可能发生穿刺或注射部位感染。口氯胺酮麻醉可致恶心、呕吐，返流，误吸；偶有喉、支气管痉挛，梦幻现象等。口神经阻滞麻醉可能导致血肿、血胸、气胸、神经损伤、声音嘶哑、局麻药中毒及术后神经异感等。口麻醉和操作过程中，可能发生心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停以及脑栓塞、脑水肿、
4、脑出血,透发或加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。XX 县人民医院麻醉知情同意书口其他发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其他不可预料的不良后果。口麻醉方法的选择和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术的需要决定。其彳患者本人、家属意见：我已详细阅读以上内容，对麻醉医生详细告知的可能发生的并发症及各种风险表示完全理解。经慎重考虑，我同 意实施麻醉，自行承担由此引起的风险。我明白在实施麻醉期间，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加 其他操作，我授权麻醉医生在遇有紧急情况时，为保障生命安全实施必要的救治措施。并保证承担全部所需费用。患者及家属意见： （同意或不同意）患者或委托人签字:与患者关系：签名日期：年月日麻醉医师签字:签名日期：年月日术后镇痛知情告知：为了解除疼痛给您带来的不良影响使，您在较为舒适的条件下度过术后恢复期提，高生活质量及促进术后康复，本着自愿的原则，我们将为您实施术后镇痛技术PCEA、PCIA）但可能发生呼吸抑制，尿潴留及皮肤瘙痒等。 同时由此产生的相关费用自行承担。患者及家属申请 同意： 签名 不同意：签名
