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1、-目 录1.预防用药11.1无植物的手术预防用药21.2有植物的手术预防用药21.3关节置换手术预防用药21.4开放性损伤预防用药21.5预防血栓用药32.感染性疾病的用药32.1骨、关节感染32.2骨与关节结核42.3术后伤口感染的用药53.显微外科用药54.促进骨折愈合的用药65.围手术期的止痛用药66.营养支持用药77.神经营养用药78.骨肿瘤化疗用药79.大剂量甲基强的松龙冲击疗法910.外用药9抗菌药物合理使用分线管理规定10一、医院抗菌药物分线管理围10二、分线使用规定12相关药品的详细资料13一、抗感染用药13(一)青霉素类13二头孢菌素类13(三)氨基甙类24(四)大环酯类25
2、(五) 喹诺酮类26(六) 抗结核药30二、镇痛药31三、脱水剂35四、抗酸药及治疗消化性溃疡病药40五、促凝药41六、抗凝血药42七、扩容药44八、激素46九、活血化瘀46十、促进骨折愈合49十一、补钙49十二、营养软骨50十三、神经营养药50十四、增强免疫55十五、能量物质55. z.-1.预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药根本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通
3、的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在以下情况时可考虑预防用药：1手术围大、时间长、污染时机增加；2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼手术等；3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4高龄或免疫缺陷者等高危人群。2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此
4、类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用畴。4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、平安、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：承受清洁手术者，在术前0.52小时给药，或麻醉开场时给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可
5、手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术完毕后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。承受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者切口及全身情况酌量延长。骨科的预防性用药是指对无菌或潜在感染的切口，或潜在可能出现深静脉血栓形成的手术病人，在术前、术中、术后予预防性的治疗，如予抗生素或防止血栓形成的药物。主要包含以下五个方面的容：1.1无植物的手术预防用药 无植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为13天，可根据切口
6、情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有固定物取出术，肌腱松解术，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。1.2有植物的手术预防用药 需切开复位植入植物的骨科手术较多，如克氏针固定、钢板螺丝钉固定、椎弓根钉系统固定等手术，由于有植物在体，预防性抗炎治疗需较前加强，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间35天，可根据具体伤情延长至7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。1.3关节置换手术预防用药 由于关节置换手术对无菌条件要求非常高，因为一旦术区发生感染，对病人来说将是灾难性，因
7、此除术中严格无菌操作外，围手术期的抗生素应用也十分关键。术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度到达最高，可根据手术的时间，术中再追加一组抗生素；术后可给予二联抗生素治疗57天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。主要适用于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、肱骨头置换手术及人工肘关节置换术，以及关节翻修术，或者关节置换术中同时应用了异体骨植骨的患者。1.4开放性损伤预防用药 主要是针对急诊手术病人，由于多为开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及
8、是否使用植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无植物固定者，可选用一组抗生素治疗37天；创口较大、污染较重者、有植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗57天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴，12小时一次或8小时一次治疗。1.5预防血栓用药随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后深静脉血栓形成(DVT)及其带来的心肺脑等重要脏器栓塞引起病人病废及死亡等严重后果也日益突出。因此
9、对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进展以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。对各种手术术后静脉血栓栓塞症的预防通常包括药物和物理方法。药物方法包括阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法林、小剂量肝素LDUH、低分子肝素LMWH等；物理方法包括术后早期活动、贯续弹力袜GCS、间歇性充气压缩泵IPC及足底静脉泵VFP。对于术后早期的VTE而言，根本预防优于诊断性筛查试验，对危险性增加的手术患者行VTE的根本预防，减少了病症性VTE和致死性PTE，改善了患者的预后，并减少了安康医疗的支出。如术前彩超检查发现已有下肢深静脉血栓形成，则必须先行融栓治疗，方法：1.抬高患肢
10、；2.5%葡萄糖500ml+尿激酶20万U 静滴1/日，低分子肝素钙注射液0.5ml 皮下注射1/日，生丁片50mg 口服3/日，阿司匹林片50mg口服1/日；3.每日复查凝血功能；4、同时应用保护胃粘膜药物防止消化道溃疡发生。用药7-10天复查彩超，如已融栓，则可行手术，否则需在DSA下放置滤网。2.感染性疾病的用药抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。住院病人必须在开场抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指
11、征联合用药。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对*些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。2.1骨、关节感染/莫包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常
12、见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中别离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进展病原学检查后开场经历治疗。经历治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进展药敏试验，根据经历治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反响。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程
13、46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨
14、基糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌酰胺类/酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，酰胺类/酰胺酶抑制剂。2.2骨与关节结核骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在1年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水酸、链霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-异烟肼(300mg，口服，1/日)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-链霉素(750mg，肌注，1
15、/日)联合化疗方案适用于术前化疗的强化期即在起始治疗的3个月使用，该方案治疗3周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼-利福平-吡嗪酰胺或异烟肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗(多在9个月左右)。异烟肼对各型结核分枝杆菌以下简称结核菌都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用一般为2个月，是短程化疗的联合用药之一。对氨水酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。2.3术后伤口感染的用药 术后伤口感染临床上多为骨折固定术后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反响继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素
