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1、祥云县防治慢性病中长期规划（年）为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，依据“健康云南”规划纲要、云南省人民政府办公厅关于印发云南省防治慢性病中长期规划（年）的通知（云政办发号）和大理州防治慢性病中长期规划（年）（大政办发号）精神，结合我县慢性病流行和防治状况，特制定本规划。一、防治现状本规划所称的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病。慢性病的发生发展与经济社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我县城镇化、工业化、老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对
2、健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。我县将慢性病防治纳入经济社会发展总体规划，融入各项公共政策，各相关部门在环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善、保障救助等方面开展了一系列联合行动，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施防治慢性病中长期规划奠定了重要基础。二、 总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，按照省、州要求，结合健康祥云建设，坚
3、持卫生与健康工作方针，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，以打造健康生活目的地、创建慢性病综合防控示范区和控制慢性病危险因素为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康祥云建设奠定坚实基础。（二）基本原则.坚持统筹协调、政府主导。完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将推进全民健康融入所有政策，统筹各方资源，加强政策保障，实施综合防控。调动社会各界积极性和人民群众主动性，营造有利于慢性病防
4、治的社会环境。.坚持共建共享、人人参与。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。.坚持预防为主、防治结合。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化慢性病防治服务。.坚持突出重点、分类指导。根据不同地方、不同人群、不同年龄阶段的慢性病防控需求，制定多元化的防治目标和策略。积极创建并充分发挥国家级
5、、省级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，突出特色创新，促进均衡发展，提升慢性病防治水平。（三）规划目标到年，全县慢性病防控环境显著改善，因慢性病导致的过早死亡率降低，力争岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的死亡率较年降低。到年，全县慢性病危险因素得到有效控制，努力实现全人群、全生命周期健康管理，力争岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的死亡率较年降低。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。祥云县防治慢性病中长期规划（年）主要指标主要指标基线年年属性心脑血管疾病死亡率(万)万下降下降预期性总体癌症年生存率()提高提高预期性高发地区重点癌种早
6、诊率()预期性岁人群慢性呼吸系统疾病 死亡率（万）死亡率(万)万下降下降预期性岁以上居民肺功能检测率()预期性高血压患者管理人数(万人)预期性糖尿病患者管理人数(万人)预期性高血压糖尿病患者规范管理率()预期性岁以上居民年度血脂检测率()预期性岁以上老年人中医药健康管理率()预期性居民健康素养水平()大于预期性全民健康生活方式行动县级覆盖率()预期性经常参加体育锻炼的人数(万人)预期性岁以上人群吸烟率()控制在以内控制在以内预期性人均每日食盐摄入量(克)下降下降预期性国家慢性病综合防控示范区覆盖率()预期性省级慢性病综合防控示范区覆盖率()通过复审预期性三、主要策略与措施（一）加强健康教育，提
7、升全民健康素质.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及慢性病防治等健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。由专业机构向社会发布慢性病防治知识和信息指南。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。县级机关及企事业单位要经常性组织开展职业人群健康知识讲座，各乡镇要根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。县卫生健康局会同有关部门组织实施全县全民健康素养促进行动，提升健康教育效果。到年和年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到和。（牵头单位：县卫生健康局；配合单位：县委宣传部、县教育体育局）.倡导健康文明的
8、生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园和中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。大力实施“七彩云南全民健身工程”，引导广大人民群众把身心健康作为个人全面发展和适应社会的重要能力，自觉树立以参与体育健身、拥有强健体魄为荣的个人发展理念，让体育健身成为更多人群的基本生活方式。鼓励机关、企事业单位建立工间健身制度，组织开展职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村（社区）委会组织、老年协会、志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。进一步推进健康生活方式行动，县卫生健康局要会同相关部门组织开展“
9、三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动和控制烟草危害专项行动，开发推广应用健康适宜技术和工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（牵头单位：县卫生健康局；配合单位：县教育体育局、县文化和旅游局、县总工会、团县委、县妇联）（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险.开展慢性病早期发现。进一步强化实施岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健等服务。逐步开展肺癌、上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，提高老年人健康体检质量，推动癌症、脑卒中、
10、冠心病等慢性病的筛查率，将口腔健康检查等纳入常规体检内容。（牵头单位：县卫生健康局；配合单位：县教育体育局、县财政局）.强化个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供简短戒烟干预和戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。推进体医融合，体育行政部门在有条件的机构开设国民体质监测中心，提供运动健康的专业指导服务。乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保
11、健措施，岁儿童患龋率控制在以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（牵头单位：县卫生健康局；配合单位：县文化和旅游局、县教育体育局、县总工会）（三）强化规范诊疗，提高治疗效果.建立科学合理的分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗康复长期护理服务链。建立健全县域医共体，提升基层综合服务能力。逐步完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下
12、转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（牵头单位：县卫生健康局）.切实提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。（牵头单位：县卫生健康局）（四）促进医防协同，实现全流程健康管理.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。全县二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（牵头单位：县卫生健
13、康局）.建立健全慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（牵头单位：县卫生健康局）.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，制定完善健康管理服务内容和服
14、务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按照规定纳入诊疗常规。通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构、民办医疗机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（牵头单位：县卫生健康局；配合单位：县发展改革局）.充分发挥中医药在治未病和促康复中的作用。将中医药优势与健康管理相结合，探索融健康文化、健康管理、健康保险于一体的中医健康保障模式。鼓励社会力量举办规范的中医养生保健机构，加快养生保健服务发展。拓展中医医院及有条件的医疗保健机构服务领域，为群众提供中医健康咨询评估、干预调查
15、、随访管理等服务。鼓励中医医疗机构、中医医师为中医养生保健机构提供保健咨询和调理等技术支持。以各级各类医疗机构为载体，推广融入中医治未病理念的健康生活和工作方式，大力传播中医药知识和易于掌握的中医养生保健技术方法。（牵头单位：县卫生健康局）（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担.完善医保和救助政策。完善城乡居民基本医保门诊统筹等有关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病有关保险经办服务。（牵头单位：县医保局；配合单位：县民政局、县卫生健康局）.保证药品供应。做好城乡高血压、糖尿病、癌症、冠心病等重大疾病和慢性病药品供应，合理降低采购价格。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。逐步探索发挥社会药店在基层的慢性病药品供应保障作用，提高药品供应的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患
