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1、首次病程记录*年*月*日*患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,于*年*月 *日*时*分由以“消渴”之诊断收入院。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚 可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平 素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”
2、病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。过敏史:无药物及食物过敏史。查 体:体温:C脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗,苔白, 脉沉细。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血 点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块, 无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻 无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈 静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无 压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓
3、对称,无畸形,双肺呼吸音 清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝 ,节律规整,心率*次/分,未闻及 额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软 ,无压痛及反 跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生 理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正 常,生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温 减低,BMI : 32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L心电图示:窦性心律,正常心电图中医辨病辩证依据:患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院,现症见:口渴 多饮、疲乏无力,偶有下肢麻
4、凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳, 舌质暗,苔白,脉沉细,四诊合参,证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平 素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴,气阴两虚故见 口渴多饮,气虚运血无力而见血瘀,故见下肢麻凉,舌脉均为上述病机之征。 此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为标。中医鉴别诊断:此病可与外感热病之口渴相鉴别,两证均见口渴多饮,但 后者多见发热、恶心等外感表证,故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据:1、病史:既往“高血压病”病史近5年。2、症状:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,尿频量多。3、查体:Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,
5、双膝关节以下皮温减 低,BMI : 32.7kg/m2。4辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图。西医鉴别诊断:患者年老起病,病程较短,可应用口服药控制,无酮症酸中 毒倾向,故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断:消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断:1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.3级高血压病 极高危诊疗计划:1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治则:益气养阴、活血化瘀方 药:“六味地黄丸合生脉饮”加减。黄芪15克 麦冬15克 丹皮15克 丹皮15克熟地15克 茯苓15克 山药15克 泽泻15克山茱萸15克 五味子10克 上方日
6、一剂水煎,早晚两次温服。 上方日一剂水煎,早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖, 配合营养神经、降压治疗,用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等,预防低血糖发生。7、向患者及家属交代病情及相关收费。住院医师:*年*月*日 *:* 责任主治医师查房记录 患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴” 之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白, 脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低, BMI : 32.7kg/
7、m2辅助检查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常 心电图。既往高血压病病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服依 那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断 :消渴,气 阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、 扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄 起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动;嘱患者随身携带糖果、点心等,预防 低血糖发生。根据患者的病史和查房结
8、果,陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊 断和治疗方案,同时提出如下查房意见:1、因患者平素饮食不节,损伤脾胃,运化失司,积热内蕴,日久耗气伤阴, 气阴两虚,气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴 别,二者都可见口渴多饮,但后者兼见颈前喉结旁结块肿大,故可资鉴别。2、此患者年老久病,建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖,同时予阿斯匹林抗血小板聚集,他汀类药物调脂、稳定斑块,做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师:*年*月*日*患者辅助检查回报:血常规示:白细胞 *10A9/L,红细胞*10人12/L ; 尿常规示:尿糖 ,尿蛋白 ,白细胞 ,尿隐
9、血 ;生化示:葡萄糖 mmol/L, 胆固醇mmol/L,甘油三脂 mmol/L,氐密度脂蛋白胆固醇mmol/L,尿素氮 ,肌酐 ummol/L,钾 mmol/L ;血流变示:项偏高;余未见明 显异常。予 口服,继续巩固治疗。住院医师:*年*月*日 *:* 主任医师查房记录 患者姓名,性别性,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉,以“消渴” 之诊断收入院。神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,苔白, 脉沉细。血压:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低, BMI : 32.7kg/m2辅助检查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常 心
10、电图。生化示:葡萄糖8.1mmol/L,甘油三脂6.9mmol/L ,既往高血压病病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平素口服依 那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病”病史。依症、舌、脉、病史及辅助检查结果,患者诊断如下:中医诊断 :消渴,气 阴两虚兼血瘀症;西医诊断:1、2型糖尿病,2、3级高血压病,极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原则,投中药口服,静点中药制剂改善循环、 扩张血管,予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖,配合营养神经、降压治疗,调摄 起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果,刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和 治疗方案
11、,同时提出如下查房意见:1、此病病位在肺、胃、肾,证属本虚标实之证,以气阴两虚为本,血瘀为 标。病因为素体阴虚,五脏柔弱,加之后天耗损、化源不足而致病,治疗过程 注意标本兼顾。2、调整中药方剂,加用黄芪、黄精药量,以增强养阴之力,予黄芪50g,黄 精50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果,补充诊断为:血脂异常。主任医师:入院记录姓名:姓名出生地:辽宁性别:性别现住址:年龄:年龄单 位:民族:入院时间:婚况:记录时间:职业:病史陈述者:患者及家属发病节气:可靠程度:可靠主 诉:口渴多饮3个月。现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右
12、偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚 可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg,平 素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmHg左右;否认“冠心病” 病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。个人史: 出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区; 无吸烟及酗酒史;否认工业毒物,粉尘,放射线接触史;否认重大精神创伤史; 否认冶游史。月经史:过敏史:
13、 无药物及食物过敏史。婚育史: 适龄结婚,配偶及子女均体健家族史: 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责者或代理人签字:格检查体温:36.5C 脉搏:70次/分呼吸:18次/分血压 :160/100mmHg一般情况:神色:神志清楚形态:形体适中,体位自如气息:平稳语声:明晰有力舌象:舌质暗,苔白气味:无特殊气味脉象:沉细无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:颅型正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。眉 毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜 透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反
14、射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻翼无扇动,鼻窦 区无压痛,无流涕及出血。口唇无发绀,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽 无充血,扁桃体无肿大。颈 部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中, 甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。胸 部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规 整, 静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运 动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及 干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整,心率70次/分,未闻及额外心音, 各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音
15、。心脏相对浊音界如下:右(cm)肋间左(cm)2.03.02.5皿6.02.5IV7.0V8.0注左锁中线与前正中线距离约8cm。腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波 , 无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴 性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩 击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢 关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出专科情况:患者姓名,性别,年龄,以“口渴多饮3个月”为主诉入院,症见:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多, 夜眠欠佳查体:160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减 低,BMI : 32.7kg/m2