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1、第十三章 普通外科疾病 311甲状腺腺瘤 【 病史采集 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1声带检查：了解声带运动情况。 2气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4ECT：鉴别良恶性。 5若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6常规普外科术前检查。 【 诊 断 】
2、 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 1结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治
3、疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌 【 病史采集 】 1有下列情况者应高度怀疑： （1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节； （3）同位素扫描为冷结节，10冷结节为癌肿。 2无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明
4、大小、数目及部位。 （4）注意有无呼吸困难。 （5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】 1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2胸透或照片检查肺部有无癌转移。 3颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 4同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。 5必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 6必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 7普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断
5、 】 1甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1手术治疗： （1）乳头状腺癌： 1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服
6、用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （3）未分化癌：发展甚快，23个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。 （4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 2晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 3转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切
7、除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。胃 癌 【 病史采集 】 1胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。 3遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或
8、已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者； （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查； （3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【 体格检查 】 1全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块； 3直肠指检。 【 辅助检查 】 1实验室检查： （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （2）胃液分析。 2器械检查： （1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影； （2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移； （3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨
9、转移。 【 诊 断 】 1早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血； 2体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征； 3实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性； 4X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化； 5纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早
10、期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确； 6腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期； 7个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 【 鉴别诊断 】 1胃溃疡； 2胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 临床病理分期 】 根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期： T1浸润至粘膜或粘膜下层； T2浸润至肌层或浆膜下； T3穿透浆膜层； T4侵及邻近组织和器官。 根据淋巴结（N）转移可分为： N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移； N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转
11、移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结； M0无远处转移； M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。 病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。 【 治疗原则 】 1基本原则： （1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查； （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗； （3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效； （4）各种综合治疗方案应根据病
12、期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑； （5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。 2胃癌手术方案选择： （1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV
13、期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm；浸润型癌应6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm； （2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式； （3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻； （4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。 【 疗效标准 】 1治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者； 2好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解； 3未愈：治疗无效或末治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。急性阑尾炎 【 病史采集 】 1腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。 3全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉
