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1、LDL-C检测的重要临床意义血清胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化斑块的主要成分，是导致动脉粥样硬化性血管疾病的罪魁。当各种危险因素（如高血压、糖尿病等）造成血管内皮损伤时，细胞表达黏附分子，单核细胞贴壁游走至内皮下，转变为巨噬细胞。LDL-C也通过损伤的血管内皮进入内皮下，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，沉积在血管壁形成动脉粥样硬化脂质斑块。美国国家胆固醇教育项目（NCEP）旨在通过降低高胆固醇血症的患病率来降低冠心病患病率和病死率。自1988年NCEP成人治疗组第一套指南（ATP）颁布以来，医生、患者和整个社会对胆固醇的认知大大提高，饮食中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量明
2、显减少，血胆固醇平均水平显著降低，冠心病患病率和病死率也同时下降。随着临床研究以及人们对高胆固醇血症的理解不断深入，NCEP于1993年和2001年分别颁布了ATP和ATP，2004年又发表了对ATP的补充说明，不断将最新临床研究证据融入指南中。NCEP调脂指南的发展历程反映了人们对高胆固醇血症本质、动脉粥样硬化与心血管事件的逐步认识过程。1 ATP和ATP的产生背景早期流行病学研究发现，血胆固醇水平与冠心病发病相关。1984年发表的弗雷明汉心脏研究显示，血清总胆固醇水平与冠心病事件呈显著正相关，总胆固醇水平每升高1%，冠心病事件风险增加2%。多危险因素干预试验（MRFIT）包括12866例3
3、557岁男性高脂血症患者，通过限制食物中饱和脂肪酸含量以增加多不饱和脂肪酸摄入，同时改善生活方式。6年后，患者总胆固醇水平平均下降12.1 mg/dl, 舒张压下降10.5 mmHg, 吸烟减少50%，冠心病（CHD）死亡率降低49%。血脂研究门诊与CHD一级预防试验（LRC-CPPT）中，给予高胆固醇血症患者考来烯胺治疗7.4年的结果显示，治疗组冠心病死亡危险降低24%（P0.001），非致死性急性心肌梗死减少19%（P160 mg/dl或处于临界水平(130159 mg/dl)并同时存在2种以上其他危险因素的患者，应采取冠心病一级预防措施。对于非冠心病或有01个心血管危险因素的患者，LDL
4、-C治疗目标为160 mg/dl，对于冠心病或有2个心血管危险因素的患者，LDL-C治疗目标为130 mg/dl。此后的临床研究提供了更多降胆固醇治疗有益的证据。纳入36万多例患者的MRFIT研究于1990年公布了为期10.5年的随访结果，显示总胆固醇水平每降低1%，冠心病死亡危险降低2%。此外一些血管造影研究如FATS、SCOR、STARS和MARS研究等采用定量冠脉造影技术，分析了降胆固醇治疗与冠状动脉病变进展之间的关系，显示降低胆固醇的治疗可以明显延缓甚至逆转冠状动脉病变进展。这些临床试验结果为ATP的制订和公布奠定了基础。1993年颁布的ATP提出，LDL-C是调脂治疗的首要目标，同时
5、提出了冠心病患者的强化治疗策略。ATP建议对患者进行危险分层，低危、中危和高危（冠心病或冠心病等危症）患者LDL-C治疗目标分别为160 mg/dl、130 mg/dl和100 mg/dl。ATP进一步明确了危险分层在确定治疗策略过程中的重要性，并提出了针对高危患者更积极降低LDL-C的治疗策略。2 从ATP和ATP到ATP90年代中期，数项具有里程碑意义的大规模临床研究问世。包括北欧辛伐他汀生存研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE）、普伐他汀对缺血性心脏病长期干预研究（LIPID）、西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）和空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/Te
6、xCAPS）。这些研究通过对超过3万例受试者的临床观察，从一级预防和二级预防的角度进一步证实了降低LDL-C对冠心病事件的有益影响。汇总资料表明，在一定范围内降低LDL-C，可以使心血管事件联合终点的相对危险持续减少。新临床研究证据促成了调脂新指南ATP的颁布。ATP仍将LDL-C作为治疗的首要目标，推荐LDL-C的理想水平为100 mg/dl。ATP强调对具有多重心血管病危险因素的患者进行一级预防,将糖尿病及具有多重危险因素（10年心血管事件风险高于20%）的患者定义为冠心病等危症，并强调这些患者的LDL-C治疗目标与冠心病患者相同。ATP引入弗雷明汉评分系统来预测患者10年冠心病事件绝对危
7、险，对识别出的高危人群推荐进行积极的降LDL-C治疗，代谢综合征患者应接受强化生活方式干预及治疗。但在当时，仍没有证据支持将LDL-C降至100 mg/dl的更低水平。ATP发表后，很快又有5项大规模临床研究问世，即心脏保护研究（HPS）、老年高危患者普伐他汀前瞻性研究（PROSPER）、降血压和降脂预防心脏事件试验（ALLHAT-LLT）、英国-斯堪的那维亚心脏终点试验（ASCOT-LLA）和心肌梗死普伐他汀或阿托伐他汀评估试验22（PROVE IT-TIMI 22）。在上述研究中，针对高危患者以及低LDL-C水平患者的亚组分析结果，使得NCEP专家治疗小组重新考虑了ATP中推荐的治疗目标的
8、合理性。在HPS研究中，辛伐他汀40 mg治疗使患者全因病死率降低13%（P=0.0003），严重血管事件减少24%（P0.0001）。亚组分析显示，在基线LDL-C 135 mg/dl或115 mg/dl的亚组中，辛伐他汀均显著减少患者严重血管事件。对于治疗前LDL-C100 mg/dl的患者，将LDL-C进一步降低30%，仍可使血管事件减少20%30%。在PROVE IT-TIMI 22试验中，与普伐他汀常规治疗将LDL-C降至95 mg/dl相比，急性冠脉综合征（ACS）患者接受阿托伐他汀治疗将LDL-C降至62 mg/dl，使事先定义的复合终点进一步降低16%（P0.005）。2004
9、年发表的ATP补充说明（下简称“补充说明”）汲取了最新临床试验成果，将存在ACS、动脉粥样硬化合并糖尿病、代谢综合征、严重而难以控制的危险因素如吸烟等任一情况者定义为极高危患者，推荐更积极、选择性地将这些患者的LDL-C降至70 mg/dl以下。对于基线LDL-C水平100 mg/dl的高危患者，也应将其降至70 mg/dl（或降低30%40%）。如果高危患者同时合并高甘油三酯或低HDL-C血症，可将贝特或烟酸类药物与他汀类药物合用以获得全面调脂作用。对于高危或中高危患者，他汀治疗的强度应足以将LDL-C降低30%40%。对于中高危患者（10年事件风险为10%20%），推荐的LDL-C治疗目标
10、为130 mg/dl，但可以将LDL-C降至100 mg/dl作为可选择的目标。由此可见，补充说明以新的临床试验结果为依据，体现了更积极的调脂策略。2007年发表的中国成人血脂异常防治指南在参考ATP及其补充说明的同时，结合我国具体情况，也提出了合理、符合国情的调脂方案。我国指南将极高危患者局限为ACS或心血管病合并糖尿病患者，推荐的LDL-C治疗目标为80 mg/dl。3 ATP指南不断发展的启示NCEP ATP指南发展的核心是LDL-C治疗目标的不断降低。从最初的高危患者LDL-C目标值为130 mg/dl发展到目前极高危患者的目标值为70 mg/dl，充分体现了调脂治疗领域心血管循证医学
11、的发展历程。但如何使循证医学的丰硕成果转化为临床疗效，并彰显积极的社会效益，是目前亟待解决的问题。2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究显示，依据ATP补充说明确立的治疗目标，国内高危和极高危患者的LDL-C达标率分别为30.5%和22.3%。调查显示，危险程度越高的患者LDL-C达标率越低，表明目前临床实践与指南之间仍存在巨大鸿沟。因此，比强调治疗达标更有意义的，是深刻理解、充分认识高胆固醇血症尤其是高LDL-C血症在心血管疾病发病中的核心地位，以及积极降低LDL-C带来的心血管保护作用，这种治疗理念不仅应牢固树立在临床医生心中，还需要得到广大患者甚至整个社会的重视和认可。这样不仅有助于提高高危和极高危患者达标率，更重要的是可通过积极的一级预防措施，降低人群总胆固醇和LDL-C水平，通过从源头干预来降低动脉粥样硬化疾病的患病率和病死率。
