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1、个人资料整理，仅供个人学习使用取水许可申请书编号：（）字申 第号申请单位（个人）申 请 日 期：年月日中华人民共和国水利部监制申请单位（个人）法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关申请取水理由取依件水据和工的资程有料建关目设文录取水水源取水工程设计单位取水地点设计单位资质证书号取水工程开工日期年月日工期取水方式申请取水起止日期自年月日至年月日申请取水标的生活取水供水人口人用水定量升 /人.日年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒工业用水工业门类主要产品主要产品年产量年总产值万元万元产值取水量米 3/万元年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒农业用水设计灌溉面积亩灌溉定额米 3 亩设计保证率
2、%年取水量万米 3最大取水流量米 3/秒发电取水设计引用流量米 3/秒机组台数台年发电量千瓦 .时装机容量千瓦年取水量万米 3最大取水流量米 3 /秒其它取水年取水量万米 3最大取水流量米 3 /秒1 / 5个人资料整理，仅供个人学习使用年取水总量万米 3取水量年内分配表（万米 3）1 月4 月7 月10月2 月5 月8 月11月3 月6 月9 月12月井水工程井号水源地点凿井深（米）孔径（米）申请日开采量备 注（米 3/日）提水工程工程名称设计扬程水泵设备取水能力台数设备总取水能力年取水总量备（米）型号（米 3/秒）(米 3/秒）（万米 3）注引水工程取水建筑物主要设计引用流量年取水总量取水
3、建筑物名称（米 3/秒）备注尺寸（米）（万米 3）2 / 5个人资料整理，仅供个人学习使用量水设施节水设施污水处理措施废水 工业废水排放量 吨/ 日排放万元产值废水排放量吨/ 万元退水中含主要污染物退水地点取水工程位置及平面布置示意图：法定代表人申请单位（个人）（签章）（ 印章）年月日有关部门审核意见：主 管 负 责 人（单位印章）（签章）年月日注：新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。取水口所在地县级水行
4、政主管部门审核意见：主 管 负 责 人（单位印章）3 / 5个人资料整理，仅供个人学习使用（签章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见：主 管 负 责 人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：主 管 负 责 人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地流域机构审核意见：主 管 负 责 人（单位印章）（签章）年月日发怔机关审批意见：主 管 负 责 人（单位印章）（签章）年月日取编号取水（）字 第号水许取 水 有 效 日 期自年月日至年月日可证发怔日期年月日填 表说明根据取水许可制度实施办法第十一条、 第十二条、 第十三条、 第十四条的规定填写本表。本表由审批
5、机关统一编号。三、“申请单位（个人） ，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。 聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。四、 “法定代表人 ”栏中，填写登记单位的法定代表人姓名。五、 “单位性质 ”栏中应分别填写 “国有 ”、 “集体 ”、 “私营 ”、或 “外商独姿 ”“中外合姿 ”、“中外合作 ”等。六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其它有关文件和资料的目录。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。七、 “取水水源 ”栏中填写取水水源类型，既地表水（江河、湖泊）、地下水。八、“取水方式 ”栏中填写凿井、 提水、引用水及其它利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。4 / 5个人资料整理，仅供个人学习使用九、本表填写份数为：由国务院水行政部门主管或流域机构审批的，填写6 份；由省级水行政主管部门审批的，填写5 份；由地级水行政主管部门审批的，填写4 份；由县级水行政主管部门审批的填写3 份。需由城建部门或地矿部门审核同意并签署意见，或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应的份数酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。5 / 5
