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1、-：1建筑施工企业平安生产许可证申请表企业名称：德鑫建立工程填报日期：年月日申请类别：首次申请 延期申请 中华人民国建立部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期平安生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五局部由企业填写。表中证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写无。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单
2、独装订成册；企业在申请时，需要交验材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建立部.cin.gov.或建筑平安生产监视管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人德贵法定代表人 1重声明，本企业填报的建筑施工企业平安生产许可证申请表及材料的全部容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他行为，本企业和本人愿意承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。企业法人代表：(签名) 企业公章年月日一、企业根本情况企业名称德鑫建立工程注册地址 市柳梧新区国际总部城3-1-7-2 营业执照注册号9154000
3、0MA6T148*14 经济类型*公司设立时间联系 电子职工年平均人数71 资质类别及等级已办理资质的填写主项资质建筑工程施工总承包叁级增项资质市政公用工程施工总承包叁级资质证书编号D254005041 二、企业主要负责人简况法定代表人德贵性别男最高学历职务总经理职称工程师专业建筑施工固定移动平安生产考核合格发证单位自治区建立厅发证时间证书编号藏*A20210000040证书有效期经理德贵性别男最高学历职务总经理职称工程师专业建筑施工固定移动平安生产考核合格发证单位自治区建立厅发证时间证书编号藏*A20210000040证书有效期分管平安生产副经理付钲涵性别男最高学历本科职务技术负责人职称专业
4、建筑工程固定移动平安生产考核合格发证单位自治区建立厅发证时间证书编号藏*A20210000039证书有效期三、工程负责人简况序号级别专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1郭檬市政区建立厅藏*B202100000832唐军机电区建立厅藏*B(2021)0000068四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人郭檬性别女最高学历专科职务负责人职称专业市政固定移动平安生产考核合格发证单位自治区建立厅发证时间证书编号藏*B20210000083证书有效期专职平安生产管理人员序号专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1东梅区建立厅藏*C320210000331
5、2亮区建立厅藏*C3202100003333仕坤区建立厅藏*C3202100003324石欣轶区建立厅藏*C3202100003345辛煜钰区建立厅2021 .08.03藏*C2021 0803076注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号工种特种作业操作书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、平安生产许可证审批情况行业主管部门初审意见负责人签字：公章年月日各地市住房和城乡建立局初审意见负责人签字：公章年月日平安生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字：公章年月日平安生产许可证正本、副本载明的容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号
6、证书有效期年月日至年月日许可围建筑施工七、材料目录一各级平安生产责任制和平安生产规章制度目录及文件，操作规程目录；二保证平安生产投入的证明文件；三设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员的文件；四主要负责人、工程负责人、专职平安生产管理人员平安生产考核合格及证书复印件；五本企业特种作业人员及操作书复印件；六本企业管理人员和作业人员年度平安培训教育材料；七从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；八施工起重机械设备检测合格证明；九职业危害防治措施；十危险性较大分局部项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；十一生产平安事故应急救援预案。. z.
