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1、1. 肺癌诊断1. X线（1）中央型肺癌早期无异常征象癌肿阻塞支气管、排痰不畅、远端肺组织感染受累肺段肺叶肺炎征象癌肿发展发展到一定大小肺门阴影（2）周围型肺癌肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影（3）结节型细支气管肺泡腺癌轮廓清楚的孤立球形阴影2. 痰细胞学检查3. 支气管镜检查 中央型肺癌阳性率高4. 纵膈镜检查 直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，中央型阳性率高5. 正电子发射断层扫描PET 用于肺内结节和肿块的定性诊断，并显示纵膈淋巴结有无转移PET是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查6. 经胸壁穿刺活组织检查 周围型肺癌阳性率高，但，并发症多7. 转移病灶活组织检查 晚期
2、肺癌病例已有淋巴结转移者8. 胸水检查 抽取胸水离心后寻找癌细胞9. 剖胸检查 多种检查性质仍不明者2. 肺癌 治疗手术治疗 最重要、最有效 目的：尽可能彻底切除肺部原发癌灶、局部及纵膈淋巴结尽可能保留健康的肺组织放射治疗 局部消灭肺癌病灶 钴治疗机和加速器化学药物治疗 分化程度低，esp.小细胞癌，疗效好 环磷酰胺、氟尿嘧啶中医中药治疗 辨证论治，延长寿命免疫治疗 （1）特异性免疫疗法 经过处理的自体肿瘤细胞、白介素 （2）非特异性免疫疗法 卡介苗、短小棒状杆菌*联合应用以提高疗效，多学科综合治疗*具体的治疗方案取决于：肺癌的分期、TNM分类、病理细胞类型、病人的心肺功能和全身情况*非小细胞
3、肺癌手术 癌肿侵犯胸膜、胸壁、心包，纵膈淋巴结已有转移扩大的肺切除术T1或T2N0M0根治性手术治疗 、期术前后化疗、放疗*小细胞癌转移早，化疗、放疗3. 肝癌 诊断肝癌出现症状往往已不是早期中年以上，有肝病病史，原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应详细检查甲胎蛋白AFP+B超*肝癌血清标志物测定AFP具相对专一性，放射免疫法400ug/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤 临床上约30%肝癌AFP为阴性，同时检测AFP异质体可以提高阳性率血清酶学及其他肿瘤标志物：-谷氨酰转肽酶及其同工酶*影像学检查超声 目前有较好诊断价值的非侵入性检查方法 诊断符合率90%CT 诊断符合率90
4、%MRI 鉴别血管瘤优于CT选择性腹腔动脉或肝动脉造影 属于创伤性检查，对2.0CM的小肝癌阳性率达90%X线 平片见肝阴影扩大4. 肝癌 治疗早期实施手术切除是目前首选最有效的治疗方法1. 手术切除 （1）肝切除 目前首选最有效的治疗方法 （2）对不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎 （3）根治性切除术后复发肝癌的再手术指征 定期随诊 （4）肝癌破裂出血的病人 2. B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者优点：安全，简便，创伤小3. 化学药物治疗 原则上不作全身化疗 氟尿嘧啶，丝裂霉素4. 放射治疗 对一般情况
5、较好、肝功能尚好、不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾亢和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者5. 生物治疗 主要是免疫治疗，免疫核糖核酸6. 中医中药治疗5. 上尿路结石 保守治疗、手术原则保守治疗（体外冲击波碎石ESWL）：679定义：通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂随尿液排出体外适应症：手术原则：1. 双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石2. 一侧肾结石，另一侧输尿管结石：先处理输尿管结石3. 双侧肾结石：在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧若肾功能极差
6、，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石4. 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：一旦诊断明确，只要病人全身状况允许，及时施行手术若病情严重不能耐受，可行输尿管插管，通过结石后留置导管引流，不能通过结石则改行经皮肾造瘘所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能，待病情好转后再选择适当的治疗方法6. 脊椎结核 临表1. 起病缓慢2. 低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振、贫血儿童：夜啼，呆滞，性情急躁3. 疼痛为最先出现的症状通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后加重早期疼痛不会影响睡眠。病程长者夜间也会疼痛除颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激表现，
7、咳嗽喷嚏时疼痛与麻木加剧神经根受压时疼痛剧烈如果疼痛明显，病人常双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型4. 有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声5. 后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块6. 胸椎结核有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛7. 腰椎结核病人在站立与行走时往往用双手托住腰部，头与躯干后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力8. 拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能拾物9. 患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，有腰椎病变时由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失10. 后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰
8、三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿11. 腰椎结核者脊柱后突不严重，从胸椎到骶椎，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，能发觉轻度后突畸形7. 较窄性肠梗阻 诊断1. 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。2. 肠鸣音可不亢进3. 有时出现腰背疼痛4. 呕吐出现早、剧烈而频繁病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著有明显腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体经积极非手术治疗而症状体征无明显改善腹部X线检查见孤立突出胀大的肠袢、不
9、因时间而改变位置或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽，提示有腹腔积液疼痛、休克、腹膜刺激征、腹胀、血性液体、顽固、X线肠袢8. 骨盆骨折 并发症1. 腹膜后血肿 骨盆血供丰富，骨折可引起广泛出血，巨大血肿沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区和膈下，还可向前至侧腹壁 若腹膜后主要大动静脉断裂，病人可以迅速致死2. 腹腔内脏损伤 实质性损伤：肝肾脾破裂腹痛、失血性休克 空腔脏器损伤：充气的肠曲在暴力与脊柱的夹压下可以爆破穿孔或断裂急性弥漫性腹膜炎3. 膀胱或后尿道损伤 尿道损伤多见，坐骨支骨折易并发后尿道损伤4. 直肠损伤 少见，会阴部撕裂所致 直肠破裂在腹膜上反折引起弥漫性腹膜炎，反折在下则发
10、生直肠周围感染5. 神经损伤 腰骶神经丛（发生括约肌功能障碍）与坐骨神经损伤9. 骨肿瘤 临床表现1. 疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状良性肿瘤无疼痛but,骨样骨瘤可因反应骨的生长产生剧痛恶性肿瘤均有局部疼痛，间歇性轻度持续性剧烈，夜间痛，压痛良性肿瘤恶变可合并病理骨折，疼痛可突然加重2. 局部肿块与肿胀 良性肿瘤质硬而无压痛，生长缓慢，通常被偶然发现恶性肿瘤局部肿胀、肿块发展迅速，局部血管怒张（肿瘤的血运丰富）3. 功能障碍与压迫症状临近关节的肿瘤疼痛和肿胀致关节活动功能障碍脊髓肿瘤压迫症状even 截瘫肿瘤血运丰富局部皮温增高，浅静脉怒张肿瘤位于骨盆消化道和泌尿道机械性梗阻4
11、. 病理性骨折 轻微外伤引起病理性骨折是某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性肿瘤和骨转移癌的常见并发症创伤引起肿瘤的早期发现，但不会导致肿瘤晚期恶性骨肿瘤：贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热远处转移多为血行转移10. 上消化道出血 原因1. 胃十二指肠溃疡 C37 S22. 门静脉高压 C423. 出血性胃炎（糜烂性胃炎，应激性溃疡）5% 酗酒，服用非甾体类抗炎药，肾上腺皮质激素药物史休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统的损伤4. 胃癌 2-4% 癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血5. 胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称为胆道出血胆道出
12、血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血11. 肾损伤 保守治疗1. 绝对卧床休息2-4周，病情稳定血尿消失后才可以允许病人离床活动损伤后4-6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动有可能再度出血恢复后2-3月内不宜参加体力劳动和竞技运动2. 密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大观察每次排出的尿液颜色深浅的变化定期检测血红蛋白和血细胞比容3. 及时补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血4. 早期应用广谱抗生素以预防感染5. 适量使用止痛、镇静剂和止血药物12. 肾损伤 手术指征肾损伤病人在保守起见发生以下情况则施行手术：1. 经积极抗休克后
13、生命体征仍未见改善，提示有内出血2. 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低3. 腰腹部肿块明显增大4. 有腹腔脏器损伤可能13. 感染性休克 治疗原则、方法原则：在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后则应着重治疗感染方法：1. 补充血容量 首先输注平衡盐溶液，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量 中心静脉压监测，维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L，血细胞比容30-35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血粘度 感染性休克者，常有心肌和肾损害，根据CVP调节输液量和输液速度2. 控制感染 应用抗菌药物和处理原发感染灶，腹腔内感染多为
14、肠道致病菌，选择三代头孢原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效未知病菌广谱抗菌药已知病菌根据药敏选择窄谱抗菌药3. 纠正酸碱平衡严重酸中毒，发生较早，纠正并补血容量，另一静脉通路NaHCO3 iv. 并根据血气分析再补4. 心血管药物的应用补血容量纠酸而休克未见好转时应采用扩管药物治疗，宜联合用药5. 皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS，早期、大量、48h6. 其他治疗营养支持、处理DIC和MODS14. 急性化脓性胆管炎（AOSC） 病理、临表、治疗 552病理：胆管局部变化：梗阻以上胆管扩张，管壁增厚；胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润；粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡肝充血肿大，光镜下：肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润；胆小管内胆汁淤积；肝窦扩张，内皮细胞肿胀病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管破裂临表：急性胆管炎Charcot三联征+休克+神经中枢系统受抑制表现=Reynolds五连征1.
