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1、超滤法缺血修饰白蛋白检测对急性冠脉综合征的早期诊断价值潘曙明，赵洁，林强，顾金花，董利军，杨旭峰【摘要】 目的 探讨超滤法缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)单独及联合心肌损伤标记物对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）早期诊断价值。方法 连续纳入胸痛症状发生24 h以内的急性胸痛患者150 例组成待研究人群，测定每位患者血清IMA水平及临床常用的心肌损伤标记物(Myo，CK-MB，cTnI)进行定量。通过绘制IMA在该人群中用于诊断ACS的受试者特征曲线（receiver operating characterist
2、ic curve，ROC curve)判定最佳临界值。测定IMA诊断ACS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，并比较不同标记物组合诊断ACS的敏感性、阳性预测值和阴性预测值。结果 ROC曲线下面积为0.821，最佳临界值为70.4 U/ml，此时IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89.5%、67.9%，80.0%和81.8%，敏感性和阴性预测值均高于cTnI，差异有高度统计学意义（P 0.05）。 76例ACS患者中，入院即刻IMA测值水平超过最佳临界值者68例，阳性率达89.5%，而同步测定cTnI阳性者仅42例，阳性率仅为55.3%，两者差异有显著统计学意义（P
3、 0.05）。结论 IMA具有早期鉴别诊断ACS的应用价值，和目前心肌损伤标记物组合相比，IMA+cTnI组合对诊断ACS更有综合优势。【关键词】 缺血修饰白蛋白；急性冠脉综合征基金项目：上海市卫生局科研基金项目（2007108）作者单位：200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院急救中心作者简介：潘曙明（1973-），男，硕士，副主任医师，急诊专业通讯作者：潘曙明，E-mail：Role of ischemia-modified albumin measured with ultrafiltration in the early diagnosis of acute coronary
4、 syndromes Pan Shuming, Zhao Jie, Lin qiang, Gu jinhua, Dong lijun,Yang xufenAbstract Objective To investigate the accuracy of presentation ischaemia-modified albumin (IMA) measured with ultrafiltration, alone or in addition to other biochemical markers of myocardial necrosis, in early diagnosing ac
5、ute coronary syndrome(ACS). Methods The IMA level, Myo，CK-MB and cTnI were detected in 150 consecutive patients with acute chest pain onset within 24 hours. Receiver operating characteristic(ROC) curve for IMA in diagnosing ACS was established to determine the Cut-off Point. To analysis the sensitiv
6、ity, specificity, positive predictive value(PPV) and negative predictive value(NPV) of IMA and compare the sensitivity, PPV, NPV in different combinations. Results Area under the curve(AUC) of the ROC was 0.821. As the Cut-off Point was 70.4 U/ml, the sensitivity, specificity, PPV and NPV of IMA wer
7、e 89.5%、67.9%，80.0% and 81.8%, respectively. The sensitivity and NPV of IMA were significantly higher compared with cardiac troponin I(cTnI)（P 0.05）. In 76 patients with ACS, the immediate positive rate of IMA was significantly higher compared with cTnI(P 0.01), which were 89.5% and 55.3% respective
8、ly. The sensitivity and NPV of IMA combined with cTnI in diagnosing ACS were 92.1%和85.0%, which were the best in all the combinations. Conclusion IMA was a useful biochemical marker for the early diagnosis of ACS. There was a general advantage of IMA+ cTnI in diagnosing ACS compared with the traditi
9、onal combinations of myocardial biochemical markers.Keywords ischaemia-modified albumin; acute coronary syndrome 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）是急诊胸痛患者中最常见的致命性疾患。如何早期准确高效地鉴别诊断出ACS患者是急诊临床医师面临的重大挑战。传统心肌损伤标记物只在心肌坏死后才会升高，而对ACS患者迅速诊断并尽早干预，才能限制和预防心肌损伤和坏死，对患者的预后极其重要。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，I
10、MA)是一项新的早期诊断心肌缺血的生化标志物，能在心肌缺血发生后5-10min迅速升高，具有早期、敏感、稳定、易分析、经济的特点1，国内临床应用尚在早期开展阶段。本研究应用微量蛋白离心超滤技术+白蛋白钴结合试验探讨IMA单独及联合传统心肌损伤标记物在ACS早期诊断中的应用价值，试图建立新的临床ACS早期筛查最佳血清标记物组合。 1 对象和方法1.1 对象入选2008 年4 月到2008 年8 月在我院急救中心胸痛单元每周一至周五8：00 AM-16：00 PM连续就诊的急诊胸痛患者共150 例，患者入选标准：24 h内发生或恶化的胸痛患者，18岁年龄90岁，剔除标准：当时已有肌酸激酶同工酶MB
11、（creatine kinase-MB,CK-MB）或者肌钙蛋白的升高；血流动力学或临床不稳定的病人（收缩压小于90 mmHg）；严重肝肾功能不全的患者；急性脑卒中；恶性肿瘤患者；明确的周围血管病变；严重感染性疾病；合并大手术及严重创伤患者。ACS诊断标准参照2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南2以及2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南3。 1.2 方法1.2.1 标本采集 所有入选患者于接诊10 min内抽取外周静脉血5 ml,置于促凝剂试管中，按常规方法分离血清，即刻测定肌红蛋白（myoglobin，MYO）、CK-MB和心肌肌钙蛋白I（ca
12、rdiac troponin I,cTnI），剩余血清-4 保存待测IMA。所有受试对象均以双盲法进行IMA、MYO、CK-MB和cTnI测定。1.2.2 IMA检测方法 通过白蛋白钴结合试验+微量蛋白离心超滤技术以比色法测定IMA水平。IMA检测试剂盒购自上海微银生物技术有限公司（批号08030109），试剂盒批内变异系数为 5%，线性范围r2 0.97。主要组成份为R1：氯化钴溶液；R2：磷酸盐溶液；R3：DTT显色剂。所有入选对象血清标本室温下静置10 min后，取100 ul血清加入到离心超滤管中，100 ul质控品加入到普通离心管中，并分别按序加入R1 200 ul，R2 200 u
13、l。摇匀后室温放置5 min。再将上述超滤管放入1.5 ml高速离心机中，10000 转/min离心15 min。取样品和质控品滤出液150 ul分别加入比色管中，空白对照管中加入150 ul去离子水，然后每管加入R3 450 ul混匀。最后在GF-EII型全自动生化分析仪（上海微银生物技术有限公司专用IMA检测仪）上以空白对照调零，分别测定样品及质控品的O.D值（光径1 cm，波长470 nm），根据样品的O.D值，即可定量测定IMA，用U/ml表示。通过受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC曲线）得出最佳临界值，以最佳临界
14、值为阳性结果。1.2.3 MYO、CK-MB和cTnI检测方法 采用美国Beckman Coulter公司Access 2自动发光免疫分析仪定量检测，试剂采用Beckman Coulter公司原装配套荧光干免疫试剂盒，质控良好。操作严格按仪器和试剂说明书进行，分别以MYO 70.0 ng/ml，CK-MB 25.0 ng/ml，cTnI 0.06 ng/ml为阳性结果。1.2.4 心电图检查 统一采用福田FX-3010型心电分析仪，就诊10min内完成12导联心电图，比较最近的检查，以有新的心电图改变（相邻2个或2个以上导联ST段抬高或压低大于1mm,T波倒置大于2mm；新出现的左束支传导阻滞
15、）为阳性。1.2.5 统计学分析 全部资料均录入SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，并进行ROC曲线绘制及曲线下面积（the area under ROC,AUC）计算和分析，AUC与0.5的差异性比较采用95可信区间法，0.5落在95可信区间外视为差异有统计学意义，通过ROC曲线取得最佳临界值。计量资料以均数标准差（x s）表示，两组比较采用非参数检验，率的比较采用2检验。P 0.05为差异有统计学意义，P 0.01为差异有高度统计学意义。 2 结果 所有入选150 例患者中10 例因病史记录不详被剔除，11 例因失访被剔除，最终有129 例（86.00%）纳入研究，其中男76 例，女53 例，平均年龄（65.315.4）岁。129 例患者中根据2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南2以及2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南3诊断ACS 76 例（58.9%，95%CI 50.4%67.4%），非ACS 53例（41.1%，95%CI 32.6%49.6%）。53 例非ACS患者中包括稳定性心绞痛4
