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1、病历号：口腔门诊病历首页Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthis
2、medical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.个人信息PatientDetails姓名：Name:性别：Gender:年龄：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Minority:职业：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介绍人：Reference:联系电话：Phone:客户来源：附近居住/工作路过/路牌别人介绍Source:网络其他紧急联系人：EmergencyContact:联系电话：Contactnumber:药物 Medicine
3、 :食物Food :其他 Others :系统性疾病史Medical History (请在下面打勾Please tick心脏病 Heart Disease。否。是Y甲亢 Thyroid Problems。否。是心脏起搏器 Cardiac。否。是Y肾脏疾病 Kidney。否。是PacemakerDisease高血压 Hypertension。否。是Y肝炎 Hepatitisor Liver。否。是过敏史AllergyHistory:Disease糖尿病Diabetes。否。是Y恶性月中瘤Malignant。否。是Tumor获得性免疫缺陷HIV/AIDS。否。是Y重大手术史 Major。否。是O
4、peration出血性疾病Excessive。否。是Y骨质疏。否。是BleedingOsteoporosis癫痫史Epilepsy。否。是YOthers:以上全否NOforall:()女性患者Forfemale:您是否怀孕？Areyoupregnant?(。否N。是Y)您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。(。否。是)如果有，请列出:Areyoutakinganymedications,pillsordrugs?(ONoOYes)Ifyes,pleaseexplain:我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Toth
5、ebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatients)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字：与客户关系：SignatureofPatient/Guardian:Relationship:日期：年月日Date：YY MM DD移位倾斜就诊时间：20年月日,、其他情况请用父子标汪主诉：说明：贝占X现病史：线片1、软垢指数：01:既往史：2、牙后指数：01:检查：3、牙龈指数：01:诊断：治疗计划：?3栏?3?3贝占X线片栏口腔检查表4、包牙列。乳牙列。混合牙列。图例说明5、有无活动义齿修复体？（。有，。无）若有，请记录：6、有无种植修复体？（。有，。无）若有，请记录：幽损或阴影充填冠修复体缺失初诊病历桩核牙冠伸长处理：1出帕随访7顶约：医生签了：各尸/监护人签字：1
