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1、病历质控标准 长安医院更改说明长安医院和2021年8月6日制订出我院的住院病历评价标准，已经实施了一年，对提升我院的病历书写规范有很大的帮助。不过2021年7月5日西安市卫生局对我院进行2021年卫生局医疗质量中期医疗质量检验时，提出我院现使用的住院病历评价标准和西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室经过多方咨询和网络查询三级综合医院评审标准实施指南，制订出我院新的病历评价标准：1、住院病历质量评价表2、病历重大缺点判定 丙级 40条3、长安医院步骤 运行 新的比我院以前使用的标准愈加精细化，对病历首页的填写、病程统计、对知情通知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。期望大家认真学
2、习，领会精神，从现在开始用新标准要求，使我院的病历书写质量达成三甲医院的要求。新住院病历质量评价用表医院科别：病案号：科主任住院医师项目分值和检验要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项通常项目1通常项目填写齐全、正确缺项或写错或不规范项主诉21.简明扼要，不超出20个字，能导出第一诊疗主诉超出20个字、未导出第一诊疗12.关键症状 体征 及连续时间，标准上不用诊疗名称替代主诉不规范或用体征或用诊疗替代，而在现病史中发觉有症状的1现病史81.起病时间和诱因起病时间描述不正确或未写有没有诱因12.关键症状、体征的部位、时间、性质、程度描
3、述；伴随病情，症状和体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚3.有判别诊疗意义的阴性症状和体征缺有判别诊疗意义的主要阴性症状和体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述/项5.通常情况 饮食、睡眠、二便等缺通常情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗主要内容简述缺或描述不正确2既往史31.既往通常健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等主要的疾病史缺主要脏器疾病史，尤其和判别诊疗相关的1/项2.手术、外伤史，主要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药品过敏史缺药品过敏史或和首页不一致1个人史11.统计和个人相关的生活习惯、癖好和职
4、业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范/项家族史11.统计和疾病相关的遗传或含有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员2.直系家族组员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未统计父母情况/项体格检验51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示1/项2.和主诉现病史相关查体项目有关键描述，且和判别诊疗相关的体检项目充足和此次住院疾病相关查体项目不充足；肿瘤或诊疗需判别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检验情况全方面、正确专科检验
5、不全方面；应有的判别诊疗体征未记或统计不全2/项辅助检验1统计和此次疾病相关的关键检验及其结果，写明检验日期、外院检验注明医院名称有辅助检验结果未统计或统计有缺点1诊疗31.初步诊疗疾病名称规范、主次排列有序无初步诊疗；仅以症状或体征待查替代诊疗；初步诊疗书写不规范.22.有医师署名缺医师署名23.*入院统计 或再次入院统计 由经治医师在患者入院后二十四小时内完成*无入院统计，或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成，或非执业医师书写入院统计单项否决首次病程统计51.*首次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程统计未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助
6、检验归纳提炼，写出病例特点，要求关键突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检验，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧紧围绕病例特点，写出对诊疗的分析思索过程，论述诊疗依据及判别诊疗；必须时对诊疗中的难点讲行分析讨论无分析讨论、无判别诊疗、分析讨论不够44.针对病情制订详细明确的诊治计划，表现出对患者诊治的整体思绪诊疗计划用套话、无针对性、不详细2上级医师首次查房统计51.*上级医师首次查房统计在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房统计未在患者入院后48小时内完成单项否决2.统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉未统计上级医师查房对病史有没有补充、查体有没有新发觉13.统计上级医师对疾
7、病的拟诊讨论 诊疗依据和判别诊疗的分析 及诊疗计划和详细医嘱无分析讨论、无判别诊疗或分析讨论不够，或和首次病程统计中的内容相似4日常上级医师查房统计51.按要求书写主治医师查房统计 病危最少天天一次，病重最少每两天一次，病情稳定每七天最少二次 。对通常患者未按要求时间统计上级医师查房统计的2/次危重患者未按要求时间统计主治医师查房统计者3/次2.主治医师日常查房统计内容应包含对病情演变的分析，明确诊疗方法，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按要求书写科主任或副主任以上医师查房统计 每七天最少一次 ；副主任以上医师查房统计应有对病情的深入分析和对诊疗的意见*疑难或危重
8、病例一周无科主任或主 副主 任医师查房统计单项否决通常患者一周无科主任或副主任以上医师查房统计2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程统计151.统计患者自觉症状、体征等病情改变情况，分析其原因，并统计所采取的处理措及效果未立即统计患者病情改变，对新的阳性发觉无分析及处理方法等2/次2.按要求书写病程统计 病危随时记最少天天一次，病重最少每两天一次，病情稳定最少每三天一次对通常患者未按要求时间统计病程统计者2/次对危重患者未按要求时间统计病程统计者3/次3.统计异常的辅助检验结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未统计异常的检验结果或无分析、判定、处理的统计1/次4.统计所
9、采取的主要诊疗方法和主要医嘱更改的理由及效果未统计所采取的主要诊疗方法；未对更改的药品、诊疗方法进行说明1/次5.统计住院期间向患者及其近亲属通知的主要事项及她们的意愿，尤其是危重患者，必须时请患方署名对病情危重患者，病程中未统计向患者近亲属通知的相关情况2/次6.*一般会诊意见应在申请发出后48小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决7.会诊统计单填写应完整并统计会诊申请理由及目标会诊统计单未陈说会诊申请理由及目标1/次8.病程中应统计会诊意见及实施情况未在病程中应统计会诊意见及实施情况1/次9.*有创检验 诊疗 操作统计应由操作者在操作结束后二十四小时内完成*无有创检验
10、 诊疗 操作统计或未在操作结束后二十四小时内完成单项否决10.有创诊疗操作 介入、胸穿、骨穿等 统计应统计操作过程，有没有不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作 介入、胸穿、骨穿等 统计未统计操作过程、有没有不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11.*已输血病例中应有输血前9项检验汇报单或化验结果统计*已输血病例中无输血前9项检验汇报单或化验结果统计2/次12.输血或使用血液制品当日病程中应有统计，内容包含输血指征、输血种类及量、有没有输血反应输血或使用血液制品当日病程无统计或统计有缺点1/次13.*抢救统计、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成*抢救统计、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
11、单项否决14.抢救统计应统计时间、病情改变情况、抢救时间及方法，参与抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱和抢救统计内容相一致*无死亡抢救统计 放弃抢救除外单项否决抢救统计有缺点1/项开具的抢救医嘱和抢救统计内容不一致215.*交、接班统计、转科统计、阶段小结应在要求时间内完成*无交、接班统计、转科统计、阶段小结或未在要求时间内完成单项否决*交班和接班统计，转出和转入统计雷同单项否决16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程统计缺上级医师同意出院的统计217.其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期统计101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟
12、施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22.*择期中等以上手术应有手术者参与的术前讨论统计*择期中等以上手术无术前讨论统计单项否决3.应有手术者术前查看患者的统计无手术者术前查看患者的统计34.有手术前一天病程统计无手术前一天病程统计25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的统计无麻醉师术前查看、术后访视患者的统计26.应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的查对统计缺手术者、麻醉师术前对患者的查对统计27.*手术统计在术后二十四小时内由手术者完成，内容包含通常项目、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，
13、术中出血及输血、标本等情况*无手术统计或未在患者术后二十四小时内完成单项否决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字58.麻醉统计由麻醉医师手术后马上完成无麻醉统计单项否决9.*术后病程统计由参与手术者在术后马上书写完成，内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察的事项等缺术后病程统计或统计不规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天，天天最少一次的病程统计；术后3天内应有手术者查看患者的统计缺术后天天一次、连续3天的病程统计1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的统计1出院 死亡 统计101.于患者出院 死亡 二十四小时内完成，出院统计内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱。死亡统计内容同上述要求外，应统计病情演变、抢救经过、死亡时间详细到分钟缺出院 或死亡 统计或未在患者出院 或死亡 后二十四小时内完成单项否决缺某一部分内容或统计有缺点2/项出院统计缺医师署名5
