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1、城市低保家庭调查审批表户主姓名性别民族身份证号户籍地址街道（乡镇）社区住房性质政府廉租房口 公有住房口 私有住房口其它家庭住址同上口工作单位省部属单位口申请日期年月日联系电话住房面积文化程度健康状况家庭致贫原因婚姻状况劳动能力文盲口初中口学龄前口图中/中专口小学口大专以上口健康口患病口残疾口因病口因缺劳动力口因灾口其他口因残口已婚口未婚口离异口丧偶口有劳动能力口部 分丧失劳动能力口完全丧失 劳动能力口无劳动能力口特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）口 农垦企业人员（含农场）口森工企 业（含林场）人员口华侨农场林场人员口老年人口在职人员口 灵活就业人员口登记失
2、业人员口未登记失业人 员口在校学生口其他 未成年人口三无人员口工薪收入转移性收入70周岁以上老年人口三 口单亲家庭口丧失劳动 类重度残疾人口E义务教育犷、段学生人口 一族人口财产性收入非农水J车彳高校毕一退 役移民口业4- f1HtSz J / Li一类重度分经营净收入军人口合计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位口与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶口（外）孙子女口子女口（外）祖父母口兄弟姐妹口（岳）父母口其他口健康口患病口残疾口文盲口初中口学龄前口图中/中专口小学口大专以上口已婚口未婚口离异口丧偶口有劳动能力口部分丧失劳动能力口完全丧失劳动能力口无劳动能力口特殊救助人员人员类别
3、是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）口 农垦企业人员（含农场）口森工企 业（含林场）人员口华侨农场林场人员口非农水车彳高校毕一退役移民口业军人口老年人口在职人员口 灵活就业人员口登记失 业人员口未登记失业人 员口在校学生口其他 未成年人口三无人员口70周岁以上老年人口非义务教育阶段学生 口单亲家庭口丧失劳动能加重病人口 一 类重度残疾人口 _类重度残疾人口工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计精品文描姓名性别民族身份证号工作单位户主签名:填表人签名:填表日期:#欢迎下载省部属单位口与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶口（外）孙子女口子女口（外）祖父母口兄弟姐妹口（岳
4、）父母口其他口健康口患病口残疾口文盲口初中口学龄前口图中/中专口小学口大专以上口已婚口未婚口离异口丧偶口有劳动能力口部分丧失劳动能力 口完全丧失劳动能力口 无劳动能力口特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）口 农垦企业人员（含农场）口森工企 业（含林场）人员口华侨农场林场人 员口非农水库移民口高校毕业生口 退役军人口老年人口在职人员口 灵活就业人员口登记 失业人员口未登记失 业人员口在校学生口其他未成年人口三无人员口70周岁以上老年人口非义务教育阶段学生 口单亲家庭口丧失劳动能力危重病人口 一 类重度残疾人口 _类重度残疾人口工薪收入转移性收入财产性收入经营净收
5、入合计备注社区（居委会）审查意见经调查，该家庭现有审查人：人，月总收入兀，人均月收入单位（盖章）兀。年月日街道（乡、镇）审核意见经办人：审核人：单位（盖章）年月日对该家庭从分类施保补助金共年月起每月发放低保金元，有兀，合计兀。人享受县级民政部门审批意见经办人：审核人：审批人：单位（盖章）年月日填表说明:1本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。2、户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1女性为0）。例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日，则在身份证号栏内填写17位数 字
6、，格式为：19670208200711051。（附页）精品文格姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位口与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶口（外）孙子女口子女口（外）祖父母口兄弟姐妹口（岳）父母口其他口健康口患 病口残疾 文盲口初中口学龄前口图中/中专口小学口大专以上口已婚口未婚口离异口丧偶口有劳动能力口部分丧失劳动能力口完全丧失劳动能力口无劳动能力口特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）口 农垦企业人员（含农场）口森工企 业（含林场）人员口华侨农场林场人 员口非农水库移民口高校毕业生口 退役军人口老年人口在职人员口 灵活就业人员口登记 失业人员口未登
7、记失 业人员口在校学生口其他未成年人口三无人员口70周岁以上老年人口非义务教育阶段学生 口单亲家庭口丧失劳动能力危重病人口 一 类重度残疾人口 _类重度残疾人口工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位口与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶口（外）孙子女口子女口（外）祖父母口兄弟姐妹口（岳）父母口其他口健康口患病口残疾口文盲口初中口学龄前口图中/中专口小学口大专以上口已婚口未婚口离异口丧偶口有劳动能力口部 分丧失劳动能力口完全丧失 劳动能力口无劳动能力口特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）口 农垦企业人员（含农场
8、）口森工企 业（含林场）人员口华侨农场林场人 员口非农水库移民口高校毕业生口 退役军人口老年人口在职人员口 灵活就业人员口登记 失业人员口未登记失 业人员口在校学生口其他未成年人口三无人员口70周岁以上老年人口非义务教育阶段学生 口单亲家庭口丧失劳动能力危重病人口 一 类重度残疾人口 _类重度残疾人口工薪收入转移性收入财产性收入经营净收入合计填表说明：户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1,女性为0）。例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日，则在身份证号栏内填写17位数字，格式为：19670208200711051 。
