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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称：建设单位（盖章）：申请日期：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制项目名称项目地址建设单位地址邮编及邮箱项目性质新建口改建口扩建口危害类别一般口严重口法定代表人联系人电话实际总投资放射防护实际投资120万元放射防护预评价报缶报告编制单位审核机关审核批准文河放射防护控制效果评价单位申报材料：口.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表年.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告Q.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）口.放射卫生技术服务机构资质证书副本（复印件）3.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书6B.放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告口.委托申报的，应提供委托申报证明8.其它申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所中报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章法定代表人签字:年月日年月日卫生计生行政部门意见受理意见：受理编号：20-受理人签名：204尹月日承办人意见承办人签名：204尹月日负责人意见负责人签名：204尹月日部门负责人意见部门负责人签名：20年月日1
