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1、细心整理范伏元教授治疗强直性脊柱炎阅历总结强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis，AS是 一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症 为主的全身性疾病，以炎性腰背痛、肌腱端炎和不 对称外周大关节炎为临床特点，主要累及骶髂关节 和脊柱，最终开展为纤维性和骨性强直。我国的患 病率约为 0.3%，男女患病比例为 231，目前西医对本病的治疗尚缺乏有效根治的治疗方法及药物。强直性脊柱炎在中医属“痹证”范畴，古人又称之为“历节”、“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、 “腰尻痛”、“腰痛”等，近年名中医焦树德教授提出 了“大偻”之名，使本病的中医病名慢慢趋于统一， 使中医临床探究
2、得以广泛开展、深化。 范伏元教授从事风湿病临床诊治30余载，精于医理，专于实践，治学严谨， 对治疗强直性脊柱炎颇有心得，我有幸跟师学习2年余，倾听训诲，受益匪浅，现将范伏元主任医师对强直性脊柱炎的相识及治疗披陈如下，以飨同道。 1 病因病机 中医对强直性脊柱炎的相识最早见于内经， 素问曰： “督脉为病，脊强反折，腰痛不行以转 摇”； “肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，即详细 描述了强直性脊柱炎是以腰骶部僵硬、难受、脊柱 活动受限、驼背为主要临床特点。素问又云： “骨 痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“腰者肾之府，转摇 不能，肾将惫矣。”说明腰为肾之府，肾主骨生髓，肾 虚那么腰痛，肾旺那么骨健
3、脊强。难经二十九难云督 脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊 强而厥贯脊属肾”。督脉为“阳脉之海”，循背而 行于身后，及脊柱关系密切，督脉亏虚，那么腰骶、脊 柱易受邪为病，由此可见，肾及督脉亏虚是强直性 脊柱炎发病的内因。素问指出： “所谓痹者，各以 其时，重感于风寒湿之气也”， “阳气者，开阖不得， 寒气从之，乃生大偻。”说明风寒湿热等外邪为强直 性脊柱炎发病的外因。 综上所述，范老师认为强直性脊柱炎为本虚标实 证，正如医宗必读云： “有寒、有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。” 肾督亏虚、气血缺乏之人，或因饮食不节、冒雨涉 水、久坐湿地、起居失调，而
4、致督脉受邪，肝肾受累， 痹阻经络，气血不通，邪气乘虚深化，留着于肌肉、 关节、脊柱、经络，而致腰背部僵硬难受，脊背弯曲 甚至强直。 2 辨证论治 内经云： “治病必求于本”， “知标本者万事万 当，不知标本，是谓妄行”。范老师指出：肾亏督虚、外 感风寒湿热邪是强直性脊柱炎的病机关键，治疗应 遵循扶正祛邪的原那么，分型辨证论治。 2.1 肾虚督寒证 症见：腰骶部、背部、臀部、髋部 难受，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，畏寒喜暖， 得热那么舒，腰腿部酸软无力，腰部活动不利，甚那么腰 背僵直或驼背，或见男子阴囊潮湿寒冷，女子白带 寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。 治法：补肾强督，祛寒除
5、湿。方药：狗脊 15g、鹿角胶 3g、骨碎补 20g、独活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威灵 仙 15g、制附片 10g、续断 12g、防风 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白 芍 12g、知母 10g。方中狗脊入督脉，强脊骨利关节； 鹿角胶入督脉，补肾强骨壮腰膝，共为君药。骨碎补可祛骨风，疗骨痿，治瘀补肾；熟地、淫羊藿、独活、 羌活补益肝肾、祛风除湿，现代药理探究发觉：淫羊藿苷可以通过抑制细胞因子对成纤维细胞成骨 型标记物的影响而到达抑制成纤维细胞进一步向 成骨型的分化；桂枝辛温顺营卫通经散寒；威灵仙 活血通络行痹；制附子补肾助阳、
6、逐风寒湿，并治脊 强拘挛；杜仲、续断补肝肾、强筋骨；防风祛风胜湿， 善治脊痛项强；牛膝引药入肾，治腰膝骨痛；共为臣 药。佐以白芍和血脉、缓筋急；知母滋阴补肾，以防 桂枝、附子之燥热。醋山甲通经化瘀，引药直达病所 为使药。诸药相伍，使脊壮督强，风寒湿邪俱除，气 血足够，痹证得除。 2.2 肾虚湿热证 症见：腰骶部、背部、臀部、髋部 难受，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，身热不扬、 绵绵不解、汗出心烦、口苦粘腻或口干不欲饮，或见 脘闷纳呆、大便溏软，或粘滞不爽；小便黄赤或伴见 关节红肿灼热难受，或有积液，屈伸活动受限，舌质 偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。 治法：补肾强督，清热利湿。
7、方药：黄柏 12g、苍术 12g、牛膝 12g、秦艽 15g、防己 15g、忍冬藤 15g、桑寄 生 15g、桑枝 12g、络石藤 15g、薏苡仁 30g、白蔻仁 9g、藿香 9g、萆薢 10g、泽泻 10g、醋山甲 15g。方中黄 柏味苦燥湿，性寒清热，及苍术相配增加清热除湿 之力；共为君药。牛膝补肝肾，祛风湿，引药下行；秦 艽、防己祛风除湿、清热通络止痹痛；忍冬藤味甘性 寒，既能清热又能祛风湿除痹；桑寄生补肾壮腰，强 健筋骨；桑枝祛风湿、利关节；络石藤祛风通络，凉 血消肿；共为臣药。佐以白蔻仁、藿香芳香化湿；薏 苡仁、萆薢、泽泻清热利水渗湿。醋山甲通经化瘀， 引药直达病所为使药。诸药相伍，
8、共奏补肾强督、清 热利湿之功。 2.3 肾虚痹阻证 症见：腰骶部、背部、臀部、髋部 难受，僵硬不适，晨起明显，活动后减轻，甚那么腰背 部僵硬，弯曲、活动不利，舌质暗淡或淡红、苔薄白， 脉沉或细弱。治法：益肾活血，通络除痹。方药：独活 寄生汤加减。组成：独活 15g、寄生 15g、杜仲 12g、川 断 12g、牛膝 12g、防风 9g、秦艽 12g、细辛 3g、肉桂 6g、川芎 9g、当归 9g、白芍 9g、熟地 12g、木瓜 15g、 茯 苓 12g、甘草 9g。方中独活辛苦微温，长于祛下焦风 寒湿邪，蠲痹止痛，为君药；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛， 均为
9、臣药。佐以寄生、杜仲、川断、熟地补益肝肾，强壮筋骨；牛膝活血祛瘀通络，又可以引诸药下行；川芎、当归、白芍活血养血，取“治风先治血，血行风自 灭”之意；木瓜舒筋活络，除湿和胃，既能温散风湿， 又能补阴津，使筋有所养。茯苓、甘草补气健脾，扶 助正气，甘草调和诸药，又为使药。诸药相伍，使风 寒湿邪俱除，气血足够，肝肾强健，腰痛得以缓解。 独活寄生汤出自孙思邈的备急千金要方，现代研 究说明独活寄生汤具有抗炎、镇痛的作用，可明显 改善微循环以及调整免疫功能。范伏元教授运用独活寄生汤加减治疗强直性脊柱炎，收效显著。 3 运法求变 3.1 留意关节功能熬炼 由于强直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、颈椎、髋部等中轴
10、关节，紧要者可致 脊柱强直，紧要影响患者的日常工作及生活。因此， 协作关节的功能熬炼是特别重要的。范老师在临证时 常指导患者坚持关节功能熬炼，可选择游泳、闲逛、 太极拳等运动，并进展坐位、站立、髋分腿，后伸、 膝-胸运动、颈椎等关节的功能熬炼，以防止脊柱畸形。 3.2 中衷参西 中医药治疗强直性脊柱炎有诸多 方法，一些轻症的强直性脊柱炎患者可通过单纯中 药治疗病情即可缓解，但对于一些急剧进展型强直 性脊柱炎患者，单纯中药治疗并不能限制病情的发 展，故范老师“师古而不泥古，参西而不背中”，将中医 的辨证和西医的辨病相结合，在西医西药标准诊治 的根底上，予中药改善病症，或治疗兼证，针对病程 中的不
11、同阶段、不同环节、不同问题适时参及、有机 协作，共同提高强直性脊柱炎的治疗效果，而不拘 泥于一法。4 典型案例 王某，男，25 岁，汉族，职员，未婚，于 2015 年 1月 20 日以“腰背部僵硬难受间作 3 年加重 1 月”就 诊。患者自诉 3 年前在无明显诱因下出现腰背部僵 硬难受，晨起明显，活动后减轻，未重视，此后症情 时有反复，曾在私人门诊就诊，考虑“腰椎间盘突出 症？”予中药口服及膏药外敷，症情时好时坏。近1月来，腰背部难受明显，伴双髋部难受不适，晨起明显，活动后减轻，起床困难，翻身困难，就诊于外院 风湿科，查骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎II 级 变更，HLA-B27+，诊为“强直
12、性脊柱炎”，予口服塞来昔布胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片治疗，症情略好 转，但停药后反复，目前为求中西医结合治疗来诊， 症见：腰背部僵硬难受，伴双髋部难受不适，晨起明 显，活动后减轻，腰部活动不利，起床困难，翻身困 难，畏寒喜暖，得热那么舒，腰膝酸软无力，阴囊潮湿寒冷，纳可，寐安，小便调，大便稀溏，舌暗红，苔白 厚，脉沉弦细。中医诊断：大偻肾虚督寒，治以补 肾强督，祛寒除湿。处方：狗脊 15g、鹿角胶 3g、骨碎 补 20g、独活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威灵仙 15g、 制附片 10g、续断 12g、防风 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g
13、、白芍 12g、知母 10g。水煎服 7 剂，每日 2 次。另外，接着服用塞来昔 布胶囊及柳氮磺吡啶肠溶片。2014 年 4 月 29 日再 次就诊，感腰背部僵硬难受减轻，畏寒乏力减轻，随 证加减治疗半年后，患者腰背部难受明显缓解，双 髋部无难受，腰部活动正常，畏寒乏力明显改善。遂停药。 心得2跟师临诊，俗称“抄方”，是年轻中医师成长的一门必修课，也是中医人才造就及学术传承的经典模式之一。我在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时，其兴致和精 力皆在老师的处方本身，老师每开出一张处方，学生们便如获至宝，记录者有之，拍照者有之，似乎如此便可驾驭老中医的学术精华，到达抄方的目的。其实，抄方的意义
14、远不在此， 老师的处方虽然要抄，但重点在于通过抄方而学到辨证施治 的思路和方法，进而传承名老中医的临证阅历和学术思想。 我跟师临诊抄方日久，自以为小有所得，现整理一二，以飨同道。1 跟师抄方是中医传承的捷径 名老中医在长期的医疗实践中，通过细致入微的临证思 考和反复的疗效视察，积累了丰富而宝贵的阅历。如在审证上，有重视望诊而擅长见微知著者，有详于脉诊而做到洞晓 五脏者；在用药上，有方小量薄讲究轻可去实者，有方大量宏 推崇重剂起沉疴者。这些都是医者临证多年才智的结晶。而假设想领悟其中之微妙所在，非侍诊左右、耳闻目睹不能体会。 通过跟师临诊抄方，干脆视察老师的临证思路及用药规 律，无疑可以最直观、
15、最便捷地体悟和驾驭其临床阅历及学 术特点。所以，在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、 直觉领悟等途径来继承老师的中医药阅历，是年轻中医师成才的捷径和必要环节。 2 走出低头 “抄方”的误区 我本科实习时在门诊跟老中医抄方，成天就是低着头 奋笔疾书，忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记 录下来。但抄了一段时日后，便发觉其实多数老师的处方或 源于经方，或源于方剂学等教材中，并无新奇特别之处，用 药也绝无“原配蟋蟀一对”、“经霜三年甘蔗”之类炫奇之品。 有的老师尽管习惯自己组方，但用药也都平淡无奇，根本上是中药教材中的常用药，无需费心去抄去记。但就是这些平 常方、寻常药，经老师之手一用，却
16、如同点石成金，有桴鼓相 应之妙。而当自己临证时，牢记在脑子里的那些方药，却时时 不知该何时用，怎么用？有时简洁地据病处方，得到的效果却 时时难以令人满意。诚如药王孙思邈所言： “学医三年，谓天下无不治之病；行医三年，方知天下无可用之方。” 坐地反思，我慢慢悟出跟师抄方的目的，其真谛本不 在于“方”，而在于如何“选方”、“用方”。中医讲究辨证论治， 辨证是论治的前提，“方从法出，法随证立，”讲的就是这个道理。假如目不识证，即便胸中藏有千家名方，却也是毫无用武 之地。同时，“抄方”的目的还在于“识方”、“懂方”，通过抄方 进而明确方剂的功用主治。古人讲“用药如用兵”，其管用方似“布阵”，只有明白阵式的架构，才可精确出击，收获效验。 因此，跟师临诊时，不应一味低头“抄方”，而应时时抬头“看方”，看如何辨证选方，看如何据证调方，看如何活用成方3 跟师抄方 “抄”什么？ 跟师临诊抄方，不应一味纠结于处方本身，而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路，辨证
