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1、附件3 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表 医院 抽样时间： 年 月 日至 年 月 日病人出院人数: 重点检查项目检查内容提供数据文档资料状况考核与评价措施分值重要负责专业实得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理状况(5分）1.与否建立药事管理与治疗学委员会 建立2分，有任命文献 有工作记录分医院提供5分药学.与否有医院感染管理部门 建立 2分； 有有关文献 3分医院提供分3有无感染性疾病科有 6分 无 0分医院提供6分.与否制定抗菌药物临床应用指引原则实行措施制定 2分; 医院提供2分5与否对抗菌药物临床应用实行分级管理 实行2分； 有有关文献及检查实行记录3分医院提供5分6微生物检测和
2、药敏实验送检率30% 送检率25% 0分；16%-5%每个百分点5分 实际值: %医院提供50分5各类抗菌药物（注1)使用品种及品规数记录（限口服和注射剂型,按通用名记录)（附表)有无本院处方集和基本药物供应目录各0分（理解品种数： 品规数： ）医院提供及现场抽查20分年度医院各类抗菌药物使用状况（附表2)5种 10分；100种 0分;每增长1种扣分品种数： 品规数:医院提供及现场抽查100分年度特殊使用类抗菌药物使用状况(附表2、3)(按号文献所刊登类别摸底)品种数： 品规数：医院提供及现场抽查（三)住院患者抗菌药物使用状况(20分).住院患者抗菌药物使用强度(附表2)使用强度抗菌药物消耗量
3、（累积DDD数）同期收治患者人天数）100410分;41- 11分；61-70 00分；710 6分；819 30分；90 分医院提供120分呼吸2住院患者抗菌药物使用率（可以通过病例调查表记录,以病例为单位)(附表)使用率=出院患者使用抗菌药物总例数同期总出院人数10份病历% 0分;31%-070分;410% 60；51%-6% 0分；61%-0% 25分；7%5%0分;75% 0分； 实际值： %医院提供规定期间内所有病历号由专家现场抽取调阅8分（四）处方点评成果（0分)处方点评成果门诊药房急诊药房药学平均每张处方用药物种数100张处方用药总品种数/100处方医院提供平均每张处方药费 （元
4、)10张处方总药费/100处方医院提供就诊使用抗菌药物处方的(注2）百分率（%)就诊使用抗菌药物处方张数10处方20 0分;2%25% 2分；25%-3% 10分3% 分医院提供40分就诊使用注射药物处方的（注3)百分率（%)使用注射药物处方张数00处方医院提供就诊使用静脉输液(50m）处方的使用率%就诊静脉输液处方数/00处方医院提供抗菌药物专项点评开展并有有关记录 未开展医院提供5分病历点评开展,30份月并有有关记录5分（五)清洁手术避免使用抗菌药物状况（20分)1.清洁手术避免用抗菌药物使用率使用率=（清洁手术避免用药病例数同期清洁手术抽样病例数)0%随机抽取50份清洁手术病历 % 实际
5、值: %0% 2分;316% 15分; 1%70 1分;%80% 5分；85 0分由抽查的50份病历记录有关指标0分外科2介入治疗避免用抗菌药物使用率使用率(血管内介入治疗避免用药病例数/同期血管内介入治疗避免抽样病例数)10%随机抽取30份冠心病介入治疗病历30% 实际值： %30 20分；1%6% 1分; 6%70% 10分；7%8% 5分；% 0分由抽查的3份病历记录有关指标20分.清洁手术避免用抗菌药物用药时机合理率合理率(清洁手术前.5-.小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数)10%实际值: % 每一种合格病例得0分由抽查的0病历记录有关指标40分4.清洁手术避免用抗菌药物品种选
6、择合理率(按3号文献)合理率选择合理病例数/抽样病例数实际值: %每一种合格病例得8分由抽查的0病历记录有关指标40分清洁手术避免用抗菌药物使用疗程24h % 48 h % 7h 7h %每一种合格病例得0.分由抽查的病历记录有关指标40分6.清洁手术避免用抗菌药物联合用药有 无每一种合格病例得0.8分由抽查的病历记录有关指标40分注:1. 抗菌药物分类：）青霉素类； 2）头孢菌素类;)其他-内酰胺类；4)碳青霉烯类;5)氨基糖苷类;)酰胺醇类;7)四环素类； 8）大环内酯类; 9)糖肽类； 10）林可酰胺类；11)喹诺酮类； 12)硝基呋喃类; 1）硝基咪唑类;）磺胺类;15）其他;16)抗真菌药。2. 抗菌药物，涉及抗生素类和合成抗菌药物类,不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类);抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。.注射药物:疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的记录范畴。4. 医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药物处方集”和“基本药物供应目录”。
