一例重症肺炎的个案护理

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1、一例重症肺炎的个案护理重症肺炎病人个案护理广州市第 一人民医院韩萌概述?重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显 受累的表现，是临床常见的急危重症之一.?肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化 学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗， 一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、 病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原 因的第五位。病原以细菌所占比例最高。?重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同 时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征

2、等，使得治疗更加 困难。病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎.细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支 原体、真菌和原虫等.病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水月中而增厚，支气管粘 膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加 通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产 生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症 状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一

3、系 列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。诊断标准? 1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒 战、高热可达3940C,咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血 丝，典型者1 2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓 性（黄痰）。同时,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳 嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫荆，部分病人有恶心、呕吐、腹泻 等症状。?重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫荆加重；严重者出现嗜睡 和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作 用，引起脑水月中及中毒性脑病、心功能不全。? 2、 体征：

4、早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征， 鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音, 后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时 ，肺部叩浊，并听 到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低 ，应考虑有无合并胸腔积 液.严重者气急、紫荆、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、 神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。? 3、实验室检查：?特异检查：? (1)血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白 细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高.? (2)痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体.? (

5、3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带, 心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。?常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗常规?治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。?若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水月中、感染性休克、呼吸衰竭等，可 应用肾上腺皮质激素；?注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；?防治并发抗生素的治疗治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素.用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓 度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。机械通气治疗? 无创通气：给予双水平气道内正压通气 (B i P A P),吸

6、气压101 5cmH 2 O, 呼气压3 5cmH 2 Q吸氧浓度(F iO 2 )为50%100%持续使?有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧 分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或 分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PSV) +呼气末正压(PEEP),以减少人机对抗和气压伤的发生.按A RDS勺治 疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收 或病情基本改善。糖皮质激素的治疗?重症肺炎可由ALI发展为ARDS为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素 治疗。营养支持治疗?重症肺炎消耗性极大，需保

7、证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成 分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平， 特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白2 0g/ d增强免疫功能?重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗.重症肺炎的诊断标准? 1.意识障碍。? 2.呼吸频率。0次/分。? 3. 少尿，尿量20 ml / h或 80 ml /4h或并发急性肾功能衰4。 动脉收缩压90 m mHg5 . PaO2 6 0 mmHgP aO2 / F1 02 3 0 0,需行机械通气治疗.6. X射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大5 0 %7 .并发脓毒性休克。8

8、.呼吸衰竭：动脉血气分析P aO2 5 0 mmHgPaO2/ FiO2V 300。9。消化道出血、抽搐、肺外感染（包括败血症）、休克及弥漫性血管内凝血。般资料一、病例介绍患者男性，16岁，学生，于2 007年11月19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入 院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，体温 3 7.6 C,脉搏100/min,呼吸2 1/m i n,血压80/6 OmmHg，主诉：腹痛，头痛， 恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭， 骨穿有中毒症状

9、，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血糖 偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿,肝功能受损.二、病理生理分析肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。 它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有呼 吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。三、治疗入院后遵医嘱2&予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃管、 导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中毒，一方 面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量内球，阻断毒素，用白蛋白 支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经

10、过治疗护理，病情好转，现 基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液已消失，肺衰竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者于2周后正 常出院。四、护理措施（一）管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导 尿管.呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度（22cm）, 固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察一例重症肺炎的个案护理气囊充气情况，确保充气适宜 , 随时予石蜡油涂搽口唇, 防止口唇干裂. 及时添加湿化罐内蒸馏水, 保持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷

11、凝水， 集水杯始终保持在最低位。 吸痰要按需吸痰， 之前可配合翻身拍背，必要时湿化 , 并增氧 3 分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。胃管方面确保在位，插入长度为5 5cm每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸 胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于2 0 0ml。一周后更换另一 侧鼻孔插入。深静脉留置管每日治疗前抽回血， 每天用消毒液消毒 , 换药 , 确保置管处干燥,固定良好 , 治疗结束后用肝素钠封管， 病人的时间治疗一定要按时按量完成, 以确保疗效。根据不同药物调节滴速, 并注意观察药物的不良反应 .?导尿管每日用0.

12、 0 5%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭曲受压，引流管 始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况, 定时复查尿常规拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。（二）基础护理插管期间，病人无法自行翻身，每2小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出 , 进食流质期间病人大便次数较多 , 多为水样稀便， 每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整. 高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤, 病人出汗时更换潮湿衣物 , 使用约束带期间松紧适宜, 定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。 镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖, 保护眼睛，必要时按摩。每次交班详尽、仔细 , 护理记录准确及时。（三）心理、安全护理镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的配合，约束带解除。期间病人不能说话, 用写字板进行沟通, 尽量满足病人所需 , 每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项 , 征得病人同意, 并配合，能较好的确保病人安全、气管插管的在位. 并经常鼓励病人, 帮助其树立信心。（五 ） 体会重症肺炎来势汹汹。 而且能引起多种并发症, 从这一抢救病例告诉我们 , 医护人员要求有高度责任心, 及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理，这样可以大大提高病人的抢救成功率。