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1、 附件1北 京 市小型微型企业创业创新示X基地认定申 请 报 告 申请单位： 盖章 所 属 区： 填报日期： 年月日市经济和信息化委员会制一、基地根本情况申报单位需在此项详细阐述历史沿革、经营X围、人员与组织机构、厂房场地、基地开展投资等情况，并填写基地根本信息表、市小型微型企业创业创新示X基地主要从业人员情况表和市小型微型企业创业创新示X基地效劳设施、仪器及软件清单。基地根本信息表基地名称所在区基地性质企业 事业上级主管部门注册时间主导产业入驻企业家主营业务属于主导产业的企业数家法人代表营业执照注册号职工人数注册资本万元其中大专以上学历人数单位网址基地地址基地负责人手机基地联系人手机基地资产
2、万元占地面积建筑面积平方米平方米 / 市小型微型企业创业创新示X基地主要从业人员情况表序号某岗位教育情况专业资质情况在示X基地工作年限联系学历毕业院校及专业某名称发证机关市小型微型企业创业创新示X基地效劳设施、仪器及软件清单申报单位盖章： 单位：万元序号工程名称具体内容数量原值备注合计 二、入驻企业和创业团队情况申报单位需在此项介绍入驻基地的企业以及创业团队的情况，包括企业和工程总体数量、行业分布、经营时间等，并填写入驻企业工程名录表。如有知名企业或工程的典型效劳案例，可一并在此简要说明。入驻企业工程单位：万元序号企 业 名 称法人代表设立时间职工人数主要产品是否属于基地主导产业注册资本上年主
3、要济指标电 话备注销售实缴收入税金12345678910三、毕业企业情况申报单位需在此项介绍毕业企业的情况，包括企业数量、行业分布、经营时间等，并填写毕业企业名录表。如有知名企业典型效劳案例，可一并在此简要说明。毕业企业单位：万元序号企 业 名 称法人代表设立时间毕业时间职工人数主要产品是否属于基地主导产业注册资本上年主要济指标电 话备注销售实缴收入税金12345678910四、基地运营管理情况申报单位需在此项填写基地的开展规划和战略目标，详述本年度开展方案和实施方案；阐述运营管理情况，包括治理构造、管理制度、效劳流程和标准等；详细说明产业集聚、创新创业链布局、以及其他特色和优势情况。五、基地
4、提供效劳情况申报单位需按照?市小型微型企业创业创新示X基地管理方法?第八条规定，详细阐述提供效劳的种类、内容和效劳成果，并填写提供效劳情况统计表。提供所效劳的中小企业及效劳评价表。提供效劳情况统计表序号效劳内容假设提供该项效劳请打“具体效劳工程效劳成果效劳企业数、组织活动次数、促成交易次数等第三方合作机构备注1创业辅导2创新支持3信息效劳4投融资效劳5人员培训6管理咨询7专业效劳8信息化效劳六、其他需要说明的事项 申报单位需在此项说明上述事项以外的其他重要情况，包括但不限于存在的适用优先考虑的情况、获得政府支持、其他部门认定等。如无可不填写。申报材料真实性声明函 本单位知悉并保证所提供的市小型微型企业创业创新示X基地申报资料和相关证明文件的真实性、完整性和准确性，并承当因资料虚假而产生的后果。申报单位盖章： 法定代表人签字：日期： 年 月 日
