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1、成人肺结核与肺癌的 CT 特征性表现及影像鉴别 赣州市人民医院 CT 室 雷剑 成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病， 具有相同的咳 嗽、咯血等临床症状，影像上常出现 “异病同影 ”，两者易误 诊、误治，误诊率甚至达 60% ，因此提高对肺结核及肺癌 CT 特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能 力。成人肺结核的 CT 特征 肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特 征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个 期，因此， CT 影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。 在肺结核的 CT 诊断中， 归纳总结 “三多”“三少”的特征， 即 肺结核的多灶性、多态性、多
2、钙化性、少肿块性、少结节堆 聚性、少增强性。1 、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余 肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干 酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜 增厚粘连。2 、多态性：在同一次 CT 片上可出现不同演变时期的多种 形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现 为结节状； 纤维化表现为索条状； 干酪坏死表现为空洞； 钙化表出为点状或斑块状致密影（ CT值100Hu 以上）；播散病灶表现为粟粒状或细结节状。3 、多钙化性： 钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一， 病灶在转归过程中， 往往为渗出T增殖或纤维化T钙化这样 的变化，
3、所以在肺结核病变中， 钙化是最为常见的一个特征， 往往表现多个钙化灶， 球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环 状。由于 CT 密度分辨率极高，所以 CT 能发现 X 线胸片上 不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。4 、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT 横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索 条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为 X 线片是重叠图像，而 CT 分层图像。既使是结核球，它也具 有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高80Hu ，易与肺癌相鉴别。5 、少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖 干酪为主时，呈结节状，往
4、往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少 表现数个结节堆聚在一起。6 、少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时， 应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进 入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差V30Hu ；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后 CT 值差30Hu。需强调的是，肺结核的 “三多 ”“三少”一定要全面的、 总体的、 有机的加以分析运用，不能片面孤立、机械的分割的看待这 些特征。周围型肺癌的 CT 特征 周围型肺癌的病理基础是：癌组织发生在细支气管，向周围 侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为 孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质
5、生长，表现为 形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为 边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养 血管，常见 “肺血管集束征 ”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转 移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流 的淋巴结肿大。周围型肺癌 CT 特征如下：1 、孤立性结节及肿块：有别与肺结核病灶，周围型肺癌表 现为孤立性病灶， 周围肺组织往往是清晰的， 而无卫星灶 （肺 结核基础上发展为疤痕癌除外） 。2 、形态欠规则：结节病灶表现为数个结节堆聚，这是由 于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的， 由 于其生长不均衡， 中间有残余肺泡组织， 即形成所谓小泡征。 肿
6、块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹， 即所谓 分叶3 、边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往 较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间 隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺，炎症性 毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢 性过程中，纤维化所致。4 、肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀 的软组织密度， CT 值 30 50Hu 之间，增强后大多数明 显强化，CT值差30Hu ，常见有数支血管与肿块相连 （即 “血管集束征 ”），肺癌肿块少有钙化，偶有钙化， 一般量少， 呈点状偏肿块一侧。5 、肺门及纵隔淋巴结肿大：周围型肺癌多数有
7、肺门及纵 隔淋巴结肿大，并有其解剖引流规律，一侧肺癌，同侧肺门 淋巴结增大；右上叶肺癌右上肺门淋巴结右气管旁组淋 巴结-隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌右下肺门淋巴结隆突下组淋巴结右气管旁组淋巴结。 左上叶肺癌左上 肺门淋巴结主肺动脉窗组淋巴结隆突组淋巴结。 左下叶 肺癌隆突下组淋巴结右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。 隆突组淋巴结为交通站， 可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋 巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准；文献上大多数认为 15mm 为肿大，我院手术病理随访结果： 10mm 阳性 为 11.5%，12mm 阳性为 56.2%，15mm 为 92.6%，所以有必要把超过 12mm 定为淋巴结肿大标
8、准。有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题、结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别 结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：除 肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条 状或钙化等肺结核之特点； 不张的肺实变影中常见扭曲或 扩张的不规则含气管状影。肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或 中断的支气管影与肿块相对应， 大多发生在叶支气管开口附 近，其它肺叶一般无结核病灶。二、结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别 结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈 “蜂窝 状 ”，易与癌性空洞区分。 另一种为单
9、发性， 一般在 2cm 以 上，其特征是：壁薄、内壁较光整、无壁结节；空洞四 周均匀，空洞无偏心改变；周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：壁厚、内壁欠 规则，常见结节；偏心性空洞；周围无卫星灶。三、结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别 结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一 P 致性增厚， 斜裂、 水平裂等叶间裂常同时增厚、 无肋骨破坏。 癌性胸水， 多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致， 胸膜常厚薄不均， 多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同 时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚， 同侧肺 门及纵隔常见淋巴结肿大。有关扫描方法的应用问题 一、扫描的层厚、层距问题（薄层扫描）病变小于 10mm ，应该用 5mm 层厚、层距或 2mm 层 厚、层距扫描，或 5mm 层厚 3mm 、 4mm 层距重叠薄 层扫描，显示细小结构、减少容积效应的影响。二、肺是活动器官，扫描时应尽可能让病人平静呼吸，螺旋 CT 扫描时应一次性屏气快速扫描完，以减少活动。
