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1、重点监控企业污染源自动监控设施验收表企业名称： 验收单位： 环保部门填 写收到验收申请表日期编 号中华人民共和国环境保护部制填写说明：该表分“基本情况表”、“联网情况表”、“比对监测情况表”、“验收组成员名单”、“现场验收表” “环保审批表”六部分组成。1、“基本情况”由重点监控企业填写。2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。5、“环保审批”由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批。6、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。表一：重点监控企业污染源自动监控设施基本情况表企业名
2、称地址 市 县（市区） 路 号邮编排污口位置东经： 度 分 秒；北纬： 度 分 秒环保负责人电话手机主要产品情况产品设计生产能力实际产量废气污染源编号及规模燃料含硫量（%）脱硫工艺及效率设计处理风量（m3/h）燃料消耗量（吨/日）企业正常年运行天数除尘工艺及效率脱硝工艺及效率废水废水处理工艺排放去向处理设施设计处理能力（吨日）纳污水体功能区类别实际排放量（吨日）企业正常年运行天数执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号自动监控设施情况设备安装位置安装位置是否规范排污口是否规范化设备供应商设备型号及编号计量器具型式批准证书或生产许可证有效期环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期提交材料
3、清单： 1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、 排污口规范化及点位确认的文件3、 安装调试与试运行报告4、 联网报告5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、 不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。表二 重点监控企业污染源自动监控设施联网情况企业名称联网时间排放设施名称排放口名称数据传输设置数据采集器序号终端服务地址码数据上报间隔通讯协议 (注：监控设备与数据采集仪的通信协议)现场数据与传输数据是否一致数据报表排放浓度排放流量排放总量日报月报季
4、报有 无有 无有 无有 无有 无有 无异常数据有无标记有无处理有无备份有 无有 无有 无报警设置污染物名称排放浓度标准值浓度报警上限浓度报警下限联网验收情况审查项目核查情况与监控中心联网情况数据传输安全性通信协议正确性数据传输正确性联网稳定性联网结论联网单位：（签章） 年 月 日表三重点监控企业污染源自动监控设施比对监测情况企业名称比对监测单位监测日期点位名称及编号自动监控设施名称制造单位型号及编号监测项目分析方法比对方法自动监测方法项目比对监测数据自动监测数据比对结果标准限值达标情况比对监测结论 比对监测单位：（签章） 年 月 日表四 验 收 组 成 员 名 单姓名单 位职务/职称签名组长表
5、五重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表资料审核情况环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件有 无 不完善 排污口规范化及点位确认的文件有 无 不完善 安装调试与试运行报告有 无 不完善 联网报告有 无 不完善 环境监测站比对监测报告有 无 不完善 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有 无 不完善 制度制定情况仪器设备操作、使用和维护规程有 无 不完善 岗位责任制有 无 不完善 定期校验制度有 无 不完善 设备故障预防与处置制度有 无 不完善 现场检查现场检查内容判断说明排污口是否规范、排污口标志牌安装位置是 否 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平是 否 探头、管线和采样管路是否按设计安装是 否 在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全是 否 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能是 否 手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要是 否 是否具有多级安全认证功能是 否 是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是 否 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警是 否 现场数据与传输数据是否一致是 否 验收组意见验收组组长(签名): 年 月 日表六责任环保部门验收意见环验 号 （公章）经办人（签字）： 审批人（签字） 年 月 日
