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1、*壮族自治区小餐饮登记申请表填写本新办延续变更补办注销字号名称：市米粉店申请日期：2017年7月1日敬告1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读*壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例*壮族自治区小餐饮登记管理暂行方法等规定，并确知享有的权利和应承当的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承当相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致，并由申请人或者委托代理人签名盖章。4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5.申请书应当使用碳素笔填写或者
2、打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无字填写。*壮族自治区食品药品监视管理局制填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码营业执照号、法定代表人负责人、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。三、到达办理食品经营许可证要求从事餐饮效劳经营活动的，不适用本申请登记表。四、填写容有“的，请根据实际情况勾选相应的申请项。另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。经营者字号名称市米粉店社会信用代码营业执照号1918业务办理类型新办延续变更补办注销变更容字号名称社会信用代
3、码法定代表人负责人业态类别经营地址地址门牌号实际经营场所未改变补办原因小餐饮登记证遗失小餐饮登记证损坏登记证编号注销填写经营场所地址市青秀区大中富乐路524号经营场所使用面积36 平方米法定代表人负责人*三固定/手机0771-234567证件类型证件123业态类别小餐馆小吃店农家乐流程布局、设施设备等经营条件变化声明变更、延续时填写有另附变化情况说明材料无后附提交流程布局、设施设备全景布局图相片。有无小餐饮登记证取得方式政务窗口获取审批系统自行下载申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的明材料。有无申请材料真实性声明按照*壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理
4、条例要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填容及所附资料均真实、有效复印件与原件相符。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字盖章：代理人盖章：年月日年月日从业人员情况登记表序号性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位安康证编号工种发证单位1H男汉*A市B县C镇123班长0771-234567市米粉店645881厨师*A市疾控中心2K女壮*B市B县E镇123副班长0771-234567市米粉店645882厨师*A市疾控中心3王Q男瑶*C市B县C镇123副班长0771-234534市米粉店645883厨师*A市疾控中心4A男汉*A市C县Q镇91
5、0无0771-234567市米粉店645881厨师*A市疾控中心5A女壮*B市C县I镇123无0771-234567市米粉店645882厨师*A市疾控中心6王B男瑶*C市C县C镇123无0771-234534市米粉店645883厨师*A市疾控中心78910从业人员安康证复印件粘贴安康证正反面保证申明申请人保证：本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签名：三法定代表人负责人或业主签名：三2017年 7 月 1 日流程布局、设施设备全景布局图相片保证申明申请人保证：本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人
6、单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签名：三法定代表人负责人或业主签名：三2017年 7 月 1 日委托书兹委托四代表或代理人向食品药品监视管理部门办理名称市米粉店的小餐饮登记证申请相关手续。委托事项及权限：1.同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.同意不同意修改自备材料中的填写错误；3.同意不同意修改有关表格的填写错误；4.同意不同意领取小餐饮登记证和有关文书；5.其他委托事项及权限请详细注明：无委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人签字：四委托代理人联系方式：固定0移动委托人签字或加盖公章：三217年 7月 1日备注：1.委托人是
7、指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由委托人选择“同意或“不同意，并在中打；第5项按授权容自行填写。委托代理人*明复印件粘贴处或A4*复印件小餐饮登记证申请审核意见表字号名称法定代表人负责人社会信用代码营业执照号住所省(区/市)市县市、区乡镇/街道村路/街门牌经营地址*壮族自治区市县市、区乡镇/街道村路/街门牌业态类别是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日备注核发小餐饮登记证情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取登记证情况本人领取了登记证1份。领取人签字盖章：年月日领取人明复印件粘贴处备注
