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1、xx人民医院护理文书书写质控原则 修订日期： 8月1日 生效日期：8月10日一、体温单（一处不符合规定扣.5分）：质量规定：符号对的，点圆线直，不间断,不漏项；绘制要整洁，笔迹清晰，无涂改。1. 眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清晰，画面整洁,无涂改。年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算,婴儿以足月计算，幼儿以分数表达。2. 在40-42之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间,具体届时和分,竖破折号占两个小格。死亡患者在体温单0-42之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几
2、分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱,护士签名签时间。3. 每页第一日填写年、月、日,其他6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。4. 新入院病人,入院时间填写精确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准,入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录,3岁如下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。 5. 新入院、手术、请假三天以上（涉及三天）返院、转科病人持续测体温、脉搏、呼吸各3次，后来体温正常者改为常规测试。6. 病人因特殊检查或其她因素未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。病人如状况特殊必须外出者，须经医师批准
3、并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7. 在23：00入院同步手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数持续填写14天，如在天内又做手术，则第二次手术日作为分子,第一次手术日作为分母填写。例如:第一次手术3天，又做第二次手术即写3(2），1/4，25,3/6101，持续写至末次手术的第4天;若在第二手术3天,又做第三次手术即写/6(3)，/7，2/5,6/113/2,以此类推，持续写至末次手术的第4天。若在第一次手术后的第十五天做第二次手术，则重新记录手术日数,如:(），1，,。8. 常规体温每日测试一
4、次（1:00)，发热病人3.（ 腋温)以上者，每小时测试一次，必要时加试。如病人体温在38如下者,23:00和3:00酌情免试,正常后连测3次再改常规测试。手术病人当天每小时测试体温一次,如无发热,每日测体温次,连测3天。9. 体温绘制以“X”表达腋下表，以“0”表达肛表,以“”表达口表。10. 如体温达39及以上时,根据病情要有降温措施，体温下降后要有降温符号,如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的影响,需将体温变化状况记录在小体温记录单上。11. 降温后的体温以红圈“0”表达,再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应与降温前体温相连。12. 体温在5（含5）如
5、下者，可在表底注释处填写“不升”两字，不与上次测试的体温相连。13. 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。14. 短绌脉的测试为二人同步进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“0”表达,脉搏以红点“”表达,并以红线分别将“0”与“.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺复苏患者无自主心率时,在表底注释栏（原填体温不升栏）填写“心率零”。若同步浮现体温不升和心率零,可以在表底注释栏填写“不升心率零”，不与上次测试的体温、脉搏(心率)相连。15. 呼吸的绘制以数字表达，相邻的两次呼吸数用碳素笔 先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵列
6、内。使用呼吸机患者的呼吸以表达，在体温单“呼吸数”相应时间纵列内上下交错画。16. 每日1：0测试体温时询问病人2小时内大便次数,并用黑色碳素笔填写。17. 大便失禁者用“”表达。3天以上无大便者，结合病情酌情解决，解决后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，记录为1/E，大便二次记录，无大便写0/。1/表达自行排便1次 灌肠后又排便1次; “”表达人工肛门。18. 出入量记录，根据医嘱和病情需要如实填写24小时总量。19. 血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录,每周至少次。因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表达，手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内,手术后测量
7、的血压如记录在血压记录单或监护记录单中,则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、转入的病人测量血压、体重一次。20. 体温记录本与体温单数字必须相符,体温记录本至少保存一种月。二、手术护理记录单:(一处不合格扣0.5分）1. 用黑色碳素墨水笔填写，笔迹清晰、整洁,不漏项。2. 记录内容应当填写清晰、完整，不漏项。3. 手术所用无菌包的灭菌批示卡及植入体内医疗器具的标记,经检查后粘贴于手术护理记录的背面。4. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各器械及敷料的名称、数量,并逐项精确填写。5. 手术中追加的器械、敷料应及时记录。6. 手术中需交接班时，器械护士和巡回护士要共同交接手术
8、进展及该台手术所用器械、敷料清点状况,并由巡回护士如实记录。7. 手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误，告知医生并记录。8. 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符,应及时规定手术医生共同查找,如手术医生回绝，护士应在手术护理记录“其她”栏内注明，并由手术医生签名。9. 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名,签名要清晰可辨。10. 术毕，精确记录出室时间,巡回护士与病房护士共同交接并签字，将手术护理记录放于患者病历内。三、护理记录单：（一处不合格扣0.5分) 危、重患者护理记录单1、医生开危重护理医嘱后,护士应及时进行危重患者的护理记录。、日间、
9、夜间均用碳素笔记录。3、具体记录出入量：1) 每餐食物记录在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时精确记录实入量。2) 精确记录相应时间液体、血液输入量。3) 需特别交待下一班输入或摄入量，写在备用量一览内。下一班执行后在实入量栏内注明。4) 以毫升为单位，精确记录出量,涉及尿量、呕吐量、大便、多种引流量等。5) 将尿液、呕吐物、大便、多种引流物的颜色、性质记录于病情栏内。4、记录频次:1) 病情变化时随时记录；2) 体温的记录：一般状况下至少每4小时测量并记录一次，其中体温若无变化时至少每日测量4次。3) 具体记录生命体征,记录时间应具体到分钟，危重患者病情无变化时日间至少小时记录一次
10、；夜间病情稳定者,记录时间可合适延长至2小时。5、病情栏内客观记录患者4小时内病情观测、护理措施和效果评价,手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口状况、引流状况等。、危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7、根据排班状况每班小结病情和出入量,大夜班护士每24小时总结一次（7：00）,病情需要时将24小时、P、R、B波动范畴记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内的最高值和最低值）,并将24小时出入量记录在体温单的相应栏内。8、各班小结和2小时总结的出入量数字下用红双线标记。9、护士在签名栏内签全名。举例: 危重患者护理
11、记录单病室 ICU 床号 3 姓名 王小小 性别 男 年龄 65岁 住院号 234 日期时间体温（）脉搏(次/分)呼吸(次分）血压（mmhg）O2（%）入量(ml）出量（ml）病情及解决签名项目备用量实入量项目实出最6.218am3424095610胃液10病情危重，于8am转入IU加强护理同步给胃肠减压，引流出胃液为咖啡色秦凤8am827132/7698安定烦躁,根据医嘱肌注镇定剂秦凤9am54382/7098尿0尿黄色，清晰。病人仍烦躁，呼吸费力，9a在局麻下行气管切开,接呼吸机辅助呼吸，呼吸方式为SV，频18次/分,气管切开处渗血少。秦凤17:001516/4810胸腔引流挤压引流管,流
12、出血性引流液秦凤:001021866/5098翻身一次，右侧卧位秦凤病情危重,被动体位气管切开呼吸机辅助呼吸，机器运转正常，血压偏低持续多巴胺泵入8/，皮肤守好,各管道一般。本班入量:93出量：20ml秦凤62a3797178599胃液10淡黄色,透明秦凤病情仍重,偶尔烦躁,持续多巴胺泵入双测胸腔闭式此流一般，左侧由气体溢出，胃管尿管均畅通。本班入量:93m出量:ml24小时总放量：8809ml总出量：384ml秦凤四、医嘱解决规定(一处不合格扣0.5分）1、医嘱由医生直接书写在医嘱单上或输入微机,不得转抄、转录。2、因急救急危患者，需下达口头医嘱时,护士应复诵一遍，急救结束后，由医生即刻据实
13、补记医嘱。3、所在护士执行的医嘱均应签全名和执行时间。第二天执行的医嘱在“执行时间”栏内上方写第二天的日期，下方写执行时间。4、同一时间、同一种护士解决的长期医嘱签名两头堵头，中间点点。5、重整医嘱由医生重整，护士核对，前面不再打红勾。6、手术后临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。7、出院或转科时医生在临时医嘱单上写“出院”或“转科”，护士执行签名和时间，长期医嘱单和临时医嘱单上都划红线。8、每日医嘱解决后，必须班班核对并有记录,医嘱提示本保存者，核对者在提示本上签名；提示本已取消者,在医嘱核对本上签名；护士长必须做到每周核对医嘱一次，并记录在医嘱核对本上。、取消医嘱：医嘱单上不能浮现“DC”符号,如长期医嘱作废要在相应的栏内写终结时间,临时医嘱作废时用红笔在此医嘱后写“取消”字样,医生用红笔签全名，护士无需签名。10、死亡病人医嘱解决， 只写死亡时间,执行者不签名。11、辅助检查（化验、超声、X线、CT等）“执行者签名”一栏由护士填写，血气分析“执行者”一栏由抽血护士签名。1、各执行单( 治疗本、护理本、服药本、服药卡)应填写认真，书写规范，不得随意简
