ICU抗生素使用指导原则

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1、ICU 抗生素使用指导原则 一、抗菌药物治疗性应用基本原则 一 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 二 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物

2、敏感试验 以下简称药敏的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学抗菌谱和抗菌活性和人体药代动力学吸收、分布、代谢和排出过程特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据

3、各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证参见“各类抗菌药物的适应证和注意事项”正确选用抗菌药物。 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。 1. 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2. 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿

4、路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3. 给药途径： 1 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢

5、神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 4. 给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给

6、药一次重症感染者例外。 5. 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体住畈空婢岷瞬刃杞铣牧瞥谭侥艹沟字斡乐垢捶?6. 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。 3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生

7、耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二 外科手术时抗菌药的预防应用 1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 2.外科手术预防用药基本原则：

8、根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。 1清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷等高危人群。 2清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。 3污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩

9、创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌以下简称金葡菌选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前 0.51 小时内给药，或麻醉开始时给药静脉给药可在术前 0.5 小时，肌注在术前 0.5

10、1 小时，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大gt1500ml，可在手术中给予第 2 剂使用长半衰期抗菌药者除外。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间较短lt2 小时的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。 手术时抗菌药的预防应用见表 2，手术时预防用药方案参考

11、表 3，其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整。 表 2 外科手术分类及预防用药 手术种类 手术特点 预防用药清洁手术 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及呼吸、消 一般不用，仅用于高危病人 化、泌尿生殖道等与外界相通器官清洁-污染 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出阑尾切除、经 一般需要，尤其有危险因素者 口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小 操作失误污染 自胃肠道较大量溢出新鲜创伤，感染入侵途径为 需要 尿路或胆道，或有重大操作失误严重污染-感染 急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪 抗感染治疗 便污染 表 3 抗菌药在手术时的预防应用 预防对象、手术 预防方案 备注 心

12、血管手术 心脏手术 假体或异物置入术 头孢唑啉术前 1g iv，继 1g q8h12d，或 腹主动脉重建术 或 头孢呋辛 1.5g 单剂， 1.5g，q12h iv4 次， 缺血性下肢截肢术 在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医 经腹股沟切口的下肢手术 院也可用万古霉素 1g 单剂静滴，但手术切口 安装永久性心脏起搏器 如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉 头和颈部手术 头和颈部手术不经口咽部粘 手术经口、咽部粘膜者 头孢唑啉术前 2g iv 单剂或克林霉素 600mg 膜，无污染者不需预防用药 900mg 单剂，静滴 庆大霉素 1.5mg/kg 单剂， 静滴 胃、十二指肠手术包括经皮 术前

13、头孢唑啉 1g 静滴或头孢呋辛 1.5g 或头孢 胃、十二指肠手术高危患者： 内镜胃造瘘术（限高危患 噻肟 1g 静滴 肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠 者，见备注）胆道手术包括 动力减缓 经腹腔镜胆囊切除（限高危 胆道手术高危患者：gt70 岁、患者，见备注） 急性胆囊炎、胆囊无功能、梗 阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术 术前成人头孢唑啉 1g iv甲硝唑 0.51g iv； 也可选择第二代或第三代头 内 酰 胺 类 类 过 敏 者 克 林 素 霉 600mg 孢菌素加甲硝唑 900mg iv庆大霉素 1.5mg/kg 静滴 择期手术者 成人新 霉素 1g或庆 大霉素 80mg120mg甲

14、硝唑 0.5g1g 术前 19h、 18h、9h 口服或新霉素 12g或庆大霉素 120mg160mg甲硝唑 2g 术前 13h、9h 口服妇产科手术 经阴道或经腹腔子宫 术前 30min 头孢唑啉 12g 或头孢呋辛 1.5g 切除术 或头孢西丁 12g 静滴手术时间长者手术过 程中 q48h 重复给药 羊膜早破或产程异常 夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉 12g 静 的剖宫产术 滴 人工流产 妊娠初 3 个月仅高危患者青霉素 G200 万 U iv 高危人群包括：有盆腔炎病 或多西环素 300mg po 妊娠 4-6 月头孢唑啉 史、淋病或有多个性伴侣者 1giv骨关节手术 髋或膝关节成形术

15、 术前头孢唑啉 12g 静滴或头孢呋辛 1.5g 静滴，对内酰胺类抗生素过敏者 术前万古霉素 1.0g 或去甲万古 0.8g 静滴或术前克林霉素 600mg900mg 静滴 术后不再用药或重复以上剂量在术后 24h 内停止预防用药，闭合性骨折内固 定开放复位 头孢曲松 2.0g 静脉给药或肌注单剂神经外科手术 清洁手术无植入物如 术前头孢唑啉 1.0g 静滴 开颅手术清洁污染手术经窦、鼻、 MRSA 发生率高的场所术前万古霉素 1.0g 或去 口咽部手术 甲万古霉素 0.8g 静滴 成人术前克林霉素 900mg 静滴或成人术前头 孢呋辛 1.5g甲硝唑 0.5g 静滴 泌尿外科手术 术前有菌尿

16、症者 头孢唑啉 1g iv，q8h3 次，围手术期继以呋 抗菌药选用可参照细菌药敏 喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10d 结果加以更改 经直肠前列腺活检 术前 12h 环丙沙星 500mg 口服第一剂量后 12h 重复一次，在低危患者术前 o.51h 也可 给予左氧氟沙星 500mg 表中所列抗菌药均为成人剂量二、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用 一 肾功能减退患者抗菌药的应用 1. 基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下： 1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 2. 抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况参见表 4。 1 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，