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社会保险退费申请表单位盖章：退费单位名称组织机构代码社会保险登记证号退费人数联系人联系电话申报日期所需材料1、单位申请（申请中说明退费原因，本人、经办人及单位负责人签字，单位盖章）；2、基本医疗保险基金退款情况表（表十一）（一式二份，盖公章）；3、北京市社会保险费退费情况表（表二十）（一式三份，盖公章）；4、北京市社会保险费退费情况汇总表（表二十一）（一式三份，盖公章）；5、其他能证明个人缴费记录重复或不在参保范围的材料。申请退费原因经办人签字： 单位负责人签字： 退 费 人 员 情 况姓名性别身份证号码退费起止时间退费险种本人签字受理人初审意见受理人： 年 月 日主管部长复核意见 主管部长： 年 月 日主管主任复核意见 主管主任： 年 月 日
