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1、附安全评价机构现场考核文件被考核机构名称： 资质证书编号： 序号材料名称页数/份数1被考核机构对现场考核的承诺2现场考核组公正性、保密承诺3现场考核签到表4现场考核工作程序确认表5安全评价机构资质条件保持情况考核表6现有安全评价从业人员情况考核表7业务范围保持情况考核表8安全评价机构运行和规范管理情况考核表9安全评价项目管理和报告编制抽查情况表10考核不符合项清单11考核记录12相关证明材料或复印件现场考核组代表签字： 年 月 日被考核机构对现场考核的承诺（一）1、严格遵守现场考核要求，尊重现场考核组成员。2、认真履行现场考核中的权利和义务。3、保证现场考核所出示的材料、文件、证明齐全、真实、
2、有效。4、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员、退休未满3年或离职未满5年的国家公务员。5、保证本机构中没有国家公务人员投资入股。6、对所签署的考核人员行为表现评估表负责。被考核机构：（盖章）法定代表人/委托代理人签字：年 月 日现场考核组公正性、保密承诺（二）被考核机构： 资质证书编号： 考 核 日 期： 年 月 日 至 月 日考核组全体成员将恪守以下承诺：一考核过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；二严格按照规定的程序和内容开展工作；三严格遵守保密制度以维护被考核机构的合法权益；1保密范围：考核过程中涉及到的文件、资料、记录；机构所完成的评价报告；机构在经营、管理、技术
3、方面的信息；机构的其他商业秘密。2未经被考核机构同意不得向外界泄露被考核方的技术、管理、商业的秘密及与考核有关的信息。本考核组成员将严格遵照执行，欢迎被考核机构监督执行。承诺人签字： 年 月 日注：1. 所有参加此次现场考核的人员均须签署此承诺。2. 本承诺一式两份经现场考核组全体成员签署后，一份交被考核方留存，一份交国家安全监管总局规划科技司存档。现场考核签到表（三）机构名称资质证书编号考核地点考核日期现场考核组成员序号姓 名职务职称序号姓 名职务职称1组 长、5263748机构参加人员（ 人）序号职务签名如未到场请填写原因1法定代表人或委托代表人（委托人须有委托书）2其他主要负责人345技
4、术负责人678过程控制负责人9档案管理人员10财务负责人11121- 序号职务签名如未到场请填写原因1314151617181920212223242526272829303132 （不够可另加页, 另附 页）现场考核工作程序确认表（四）机构名称资质证书编号考核地点考核日期 年 月 日现场考核首次会议 开始时间： 时 分； 结束时间： 时 分 双方介绍人员 介绍现场考核的目的、依据 介绍现场考核的程序和方法 确定现场考核的时间安排 宣读考核人员公正性、保密承诺和工作守则 其他有关事项 机构负责人介绍机构情况实施具体考核工作 开始时间： 时 分； 结束时间： 时 分现场考核总结会议 开始时间：
5、时 分； 结束时间： 时 分 重申现场考核的目的、依据 被考核机构质疑、申辩 重申公正性、保密承诺 双方确认现场考核记录、签字 宣布考核初步结果 现场考核总结 被考核方确认信息： 在本次现场考核过程中，考核组严格遵守了上述规定的程序、内容和方法，本人在此予以确认。被考核机构负责人（签字）： 年 月 日考核组长（签字）考核组成员（签字）安全评价机构资质条件保持情况考核表（五）机构名称： 资质证书编号： 序号考核内容考核结果备注1企业法人营业执照（事业单位法人证书）是否在有效期内是 否2注册资金或开办费是否满足要求是 否3是否有固定的工作场所是 否4是否提供了自有房屋产权证明房屋租赁合同； 平方米
6、；如租赁是否在有效期内是 否5是否提供了固定资产台帐是 否6办公设备：（只对机构评价工作相关的设备）计算机 台 其中 正常工作 台，打印机 台 其中 正常工作 台，复印机 台 其中 正常工作 台，传真机 台 其中 正常工作 台，照相机 台 其中 正常工作 台，摄像机 台 其中 正常工作 台，其他相关设备： 7机构现有从业人员 名8在本机构登记从业的安全评价人员有 名；其中有 名同本机构签订了劳动合同，有效期内有 名；机构为其连续缴纳“四险”有 名（事业单位缴存住房公积金的有 名），是否满足规定要求是 否9专职安全评价人员中，高级专业技术职称人员有 名，其中高级工程师有 名，注册安全工程师有 名
7、，是否符合规定要求是 否10经过机构正式任命的专职技术负责人有 名，具有安全评价人员资格、从事安全工作5年以上且具有工程类高级专业技术职称的 名。设置是否符合规定要求是 否11过程控制负责人共有 名，是否全部经过机构正式任命是 否12技术专家有 名，签订聘用协议且在有效期内 名。其中高级专业技术职称 名，中级专业技术职称 名，注册安全工程师 名。管理是否规范是 否13考核期内完成大中型安全评价项目 项，其中安全预评价 项、安全验收评价 项。机构评价业绩是否符合要求是 否注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。被考核机构负责人确认： 考核人签名： 考核日期： 现有安全评价从业人员情况考核表（六）姓
8、 名资格证书编号职称学历所学专业是否缴纳了“四险”（或住房公积金）是否有有效的劳动合同本人签字是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（不够可另加页，另加 页。如因故代签须出具本人委托书）被考核机构负责人确认： 考核人签名： 考核日期： 业务范围保持情况考核表（七）机构名称： 资质证书编号： 现有业务范围是否承接了此类业务范围的项目能满足业务范围要求的专职安全评价人员备注人员姓名所学专业是否是否（不够可另加页，另加 页）被考核机构负责人确认： 考核人签字： 考核日期： 安全评价机构运行和规范管理情况考核表（八）机构名称： 资质证书编号：
