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1、备课笔记(内科学.循环系统疾病）郭杰安徽医科大学第一附属医院心内科教案(首页） 授学时间: 教案完毕时间:教课名称：循环系统疾病年级：专业层次： 五年制本科教师：郭杰专业技术职称:主治医师授课方式：大课学时:2学时授课题目（章、节)第八章 心脏瓣膜病第一节二尖瓣疾病 第二节 积极脉瓣疾病基本教材：一般高等教育“十五”国家级规划教材 内科学（第6版） 叶任高 陆再英主编教学目的与规定1 掌握二尖瓣病变和积极脉瓣病变的临床体现、诊断要点及防治原则2 熟悉二尖瓣病变和积极脉瓣病变的病理解剖、病理生理、常用的并发症3 理解心脏瓣膜病的病因、流行病学大体内容与时间安排、教学措施1 二尖瓣狭窄病因和病理、
2、病理生理、临床体现、实验室和其她检查、诊断、并发症及治疗(2分钟,1张胸片）2 二尖瓣关闭不全病因和病理、病理生理、临床体现、实验室和其她检查、诊断、并发症及治疗（20分钟)3 积极脉瓣狭窄病因和病理、病理生理、临床体现、实验室和其她检查、诊断、并发症及治疗（2分钟,1张胸片)4 积极脉瓣关闭不全病因和病理、病理生理、临床体现、实验室和其她检查、诊断、并发症及治疗(2分钟）5 小结与课堂提问（分钟)教学重点、难点重点：心脏瓣膜病的病理生理、临床体现和诊治要点难点：1.心脏瓣膜病的体征检查 2.心脏瓣膜病X线及超声体现复习思考题1. 正常人二尖瓣口面积及狭窄分度？2. 二尖瓣狭窄的阳性体征？3.
3、 二尖瓣装置成分?4. 典型积极脉瓣狭窄常用的三联征?. 积极脉瓣关闭不全的血管征?自学内容 1三尖瓣和肺动脉瓣疾病 2.多瓣膜病 参照书籍和文献1. 五年制临床医学专业教材诊断学第六版2. 五年制临床医学专业教材病理生理学第六版3. 五年制临床医学专业教材病理学第六版实行状况及分析教案续页基本内容辅助手段和时间分派心脏瓣膜病的概念及瓣膜构造：心脏瓣膜病病因、房室瓣装置及流行病学状况。二尖瓣狭窄（miral teois）病因及病理l 风湿热为二尖瓣狭窄最常用病因l 二尖瓣装置不同部位的粘连:瓣膜交界处粘连;瓣叶游离缘粘连；腱索粘连融合 瓣口狭窄左心房扩大病理生理 1. 正常人二尖瓣口的面积为6
4、cm，瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响尔定义为狭窄；瓣口面积1.5cm2以上为轻度、15c 为中度、不不小于1cm2 为重度狭窄。2. 二尖瓣狭窄左房压高（心排量） 肺淤血、肺动脉高压 右室受累。 临床体现 1. 症状:劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿、咯血、咳嗽、声嘶、吞咽困难。2. 体征：常有二尖瓣面容(1)二狭的心脏体征:心尖部舒张期有低调的隆隆样舒张中晚期杂音,局限，不传导;第一心音亢进；部分有开瓣音，提示瓣叶弹性好。(2)肺动脉高压和右室大心脏体征:P2亢进、分裂；aaSell杂音;三尖瓣相对关闭不全杂音。实验室和其她检查1 X线检查左心缘变直，右心缘有双
5、房影，左主支气管上抬，食管下段后移,右心室增大，积极脉结缩小，肺动脉扩张,肺淤血及间质性肺水肿。2. 心电图二尖瓣型P波，PV1终末负性向量增大，电轴右偏，右心室肥厚3. 超声心动图 并发症1. 心房颤抖2. 急性肺水肿3. 血栓栓塞 4. 右心衰竭4 感染性心内膜炎 较少见5 肺部感染治疗1 一般治疗:避免风湿热；避免感染性心内膜炎；避免和控制诱发 急性肺水肿的因素。2 并发症的解决：(1）大量咯血：减少肺静脉压 (2)急性肺水肿 ：解决原则与急性左心衰相似,但避免使用扩张小动脉、减轻心脏后负荷的药物,尽量避免用正性肌力药物。 (3)心房颤抖：争取恢复和保持窦性心律；控制心室率;避免血栓栓塞
6、。.介入和手术治疗: (1）经皮球囊二尖瓣成型术(PBV)：合用于单纯二尖瓣狭窄、瓣膜条件好、左心房无血栓及不适宜或回绝外科手术的患者。 (2）闭式分离术：现临床很少用。 (3)直视分离术 （4)人工瓣膜置换术二尖瓣关闭不全(mital inompetence）病因和病理1瓣叶:如风湿性损害最常用;肥厚性心肌病；感染性心内膜炎破坏；先天性心脏病；二尖瓣脱垂。2.瓣环扩大:左心室增大至二尖瓣相对性关闭不全；二尖瓣退行性变和瓣环钙化。腱索：如先天性腱索过长。.乳头肌：如心肌梗死致乳头肌坏死。病理生理1急性 收缩期左心室血 左心房 左心房压,舒张期肺循环血及左心房血 左心室，左心室来不及代偿 LVE
7、DP肺淤血 急性肺水肿。继之可导致肺动脉高压右心衰。2.慢性 左心室对慢性容量负荷增长代偿 左心室扩大 左心房扩大 左心衰。继之可导致肺动脉高压 右心衰。临床体现症状：急性者,轻微二尖瓣反流可仅有轻微的劳力型呼吸困难，严重反流不久浮现急性左心衰、急性肺水肿、心源性休克;慢性者，轻度可无症状,严重可逐渐浮现症状,风心病无症状期较二狭长，急性肺水肿和咯血较二狭少见，一旦浮现症状发展较快，二尖瓣脱垂多无症状或仅有胸痛、心悸、头晕、体位性晕厥、焦急等。.体征:（1)慢性 心尖区全收缩期吹风样杂音特点,二尖瓣脱垂杂音特点，腱索断裂杂音特点。P2亢进伴分裂,心尖搏动向左下移位，呈高动力型。(2）急性 心尖
8、搏动呈高动力型，P亢进伴分裂,心尖区收缩早中期杂音。实验室和其她检查1. 线检查急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿;慢性重度反流者常用左心房左心室增大,左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。2 心电图 急性者心电图多正常，窦性心动过速常用;慢性重度反流者常用左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T变化。 超声心动图 诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达到0%并发症1. 心房颤抖2. 感染性心内膜炎较二狭常用3. 体循环栓塞. 心力衰竭 治疗.急性 内科治疗目的是减少肺静脉压,增长心排血量和纠正病因，为手术前过渡性治疗,外科为主线性治疗。2.慢性 ()内科治疗：涉及避免感
9、染性心内膜炎、房颤治疗、心力衰竭治疗等。 （2)外科治疗：涉及瓣膜修复术及人工瓣膜置换术。 积极脉瓣狭窄（aortic snosi)病因和病理1. 风湿病 常伴关闭不全和二尖瓣损害2. 先天性畸形 最常用的先天性二叶瓣畸形3 退行性老年钙化性积极脉瓣狭窄病理生理1. 成人积极脉瓣口.cm2,瓣口1.0m2时跨瓣压差明显2. 跨瓣压差明显时左心室收缩压明显增高,左心室代偿向心性肥厚LVEDP 左心房大、左心室大、左心衰、心肌缺血。临床体现.症状：典型者浮现呼吸困难、心绞痛、晕厥或接近晕厥三联征2. 体征：积极脉瓣区收缩期喷射性杂音，粗糙、吹风样,向颈部传导常伴震颤;A2削弱或消失，严重狭窄呈逆分
10、裂；收缩压下降,脉压差减小；抬举性心尖搏动，心界向左下移位。实验室和其她检查1. X线检查心影正常或左心室轻度增大,左心房也许轻度增大，升积极脉根部常用狭窄后扩张,晚期可有肺淤血征象。2. 心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性变化和左心房增大，可有房室阻滞、室内阻滞及室性心律失常等。3. 超声心动图是确诊的根据诊断和鉴别诊断根据典型杂音可初步诊断，确诊有赖超声心动图。如合并主全或二尖瓣病变多为风心。单纯主狭年龄90 mm Hg应使用降压药,避免剧烈体力活动,定期随访。纠正房颤等心律失常,控制感染,心绞痛,治疗心衰（使用血管扩张剂和洋地黄)等。()外科治疗：人工瓣膜置换术、瓣膜修复术、积极脉根部血管移植术。3分钟分钟5分钟分钟3分钟，解说1张心电图片及一张胸片2分钟5分钟3分钟, 4分钟5分钟3分钟，解说一张胸片2分钟3分钟2分钟3分钟5分钟3分钟,并解说一张胸片2分钟2分
