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1、房建重点项目工程监理单位安全巡视检查表监理安全检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：一 安全文明施工管理检验1、专（兼）职安全员是否到岗： 是 / 否。2、施工现场各对应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：是 / 否。3、特种作业人员是否持有上岗证书： 是 / 否；上岗前是否进行了安全技术交底：是 / 否；安全交底是否含有书面统计和签字：是 / 否；安全交底是否含有针对性：是 / 否；4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术方法：是 / 否； 施工组织设计是否已经经过审查：是/ 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是/ 否 。5、建筑工程专题
2、施工方案检验：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强项目等是否编制了专题施工安全方案：是 / 否；2）施工方案是否经施工单位责任人和监理工程师审查签认：是 / 否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超出5m基坑（槽）、或深度未超出5m但地质情况和周围环境较复杂基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超出30m、或土质边坡超出15m边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超出8m、或跨度超出18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m模板支撑系统。6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢靠、整齐、美观、连续性）：是 / 否7、
3、现场进出口设置是否符合要求（大门、门头企业标志等）：是/ 否；8、工地运输道路是否已作硬化处理：是 / 否；是否含有通畅排水设施：是 / 否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：是 / 否；9、大门口处挂六牌二图是否完整：是/ 否；是否设置了宣传栏：是/ 否； 监理安全检验统计表工程项目名称 ， 检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：二 “三宝”、“四口”防护检验1、施工现场人员是否按要求佩戴了安全帽：是 / 否。2、高处作业人员是否按要求系好了安全带：是 / 否。3、脚手架外侧是否采取了密目式安全网进行全封闭：是 / 否；密目式安全网是否可靠地固定在
4、架体上：是 / 否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：是 / 否；安全网是否随施工高度同时上升：是 / 否。4、操作层脚手架脚手板是否铺设严密：是 / 否；施工层脚手板和建筑物之间空隙大于15cm时是否作了全封闭：是 / 否；下部是否用安全平网兜底：是 / 否；施工层以下每10m是否采取了平网或其它方法封闭：是 / 否5、楼梯口、电梯口是否按要求采取防护方法（防护门或防护栏 ），楼梯口：是 / 否；电梯口：是 / 否；电梯井内每10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：是 / 否；防护是否严密：是 / 否。6、预留洞口、坑井是否按要求采取防护方法（防护棚或防护盖），预留洞口：是 / 否；坑井：是
5、 / 否。7、通道口是否按要求设置了防护棚：是 / 否；防护棚是否严密、牢靠：是 / 否。监理安全检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：三 落地式钢管外脚手架检验1、脚手架是否按规范要求有针对性编制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已经过审查：是 / 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是 / 否。2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢靠并有排水方法：是 / 否；立杆底端是否按要求设置无底座或垫木是 / 否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：是 / 否。3、架料和建筑物是否按要求设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度4m、水平间距7m，设一拉结点）是 /
6、否；架体和建筑物连接件是否无松动、移位现象：是 / 否。4、脚手架材质（包含扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有没有严重锈蚀、弯曲、破损等）：是 / 否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢靠：是 / 否。5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：是 / 否。6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计要求，通常270/ m2）：是 / 否。7、卸料平台搭设是否已验收合格：是 / 否；卸料平台是否有限载标识：是 / 否；平台上堆载是否超重：是 / 否。8、架体上下是否设置了人行通道：是 / 否；通道是否通畅：是 / 否；通道是否设置了防护方法：是 / 否。监理安全检验
7、统计表工程项目名称 ， 检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：四 悬挑式脚手架检验1、脚手架是否按规范要求有针对性编制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已经过审查：是 / 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是 / 否；2、脚手架外挑杆件是否和建筑物连接牢靠：是 / 否；立杆底端是否有可靠固定：是 / 否；悬挑梁安装是否符合设计要求：是 / 否；架体是否按要求和建筑结构拉结牢靠：是 / 否；3、脚手板铺设是否严密、牢靠：是 / 否；脚手板材质是否符合标准要求：是 / 否；4、脚手架材质（包含扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有没有严重锈蚀、弯曲、破损等）：是
8、/ 否。5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢靠：是 / 否。6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计要求）：是 / 否。7、操作层外侧是否设置了防护栏（高1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：是 / 否；施工层下是否设置了平网或其它防护方法）：是 / 否。8、每搭设完成一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检验验收：是 / 否；是否有验收统计和责任人签字：是 / 否。监理安全检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：五 吊篮脚手架检验1、吊篮是否按规范要求有针对性编制了施工方案：是/ 否；施工方案是
9、否已经过审查：是/ 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是/ 否。2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：是 / 否；是否有完整试验、验收统计和责任人签字：是 / 否；3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检验、保养、验收统计：是 / 否；4、升降葫芦是否有合格有效保险卡：是 / 否；升降吊篮是否有合格有效保险绳：是 / 否；吊钩是否有合格有效保险卡：是 / 否；5、脚手板铺设是否严密、牢靠：是 / 否；脚手板材质是否符合标准要求：是 / 否。6、吊篮施工作业人员是否按要求佩戴安全带：是 / 否；安全带是否挂设在单独设置安全绳上：是 / 否；安全绳是否未挂在升降吊
10、篮用钢丝绳上：是 / 否。7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计要求）是 / 否。8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：是 / 否；单片吊篮升降两端头是否有防护方法：是 / 否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠同时装置：是/ 否。9、作业时吊篮是否和建筑结构拉结牢靠：是 / 否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：是 / 否；吊篮距外墙距离是否符合设计要求距离：是 / 否；10、操作吊篮升降人是否是固定并经培训人员：是 / 否；每次提升吊篮后是否经检验验收并有验收统计：是 / 否。监理安全检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：六 附着式升降脚手
11、架1、附着式升降脚手架安装、使用及拆除是否依据工程特点有针对性编制了施工方案是 / 否；施工方案是否已经过审查：是 / 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是 / 否。2、承重架体设计是否按要求取值并在使用说明中有限载要求（通常要求承重架3.0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、升降状态0.5kN/m2）：是 / 否；施工过程中是否无超载现象：是 / 否。3、脚手架架体是否设置有同时荷载控制装置：是 / 否。4、架体有没有防坠落装置：是 / 否；防坠落装置是否满足安全要求：是 / 否。5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：是 / 否；（关键表现在大横杆、立杆和小横杆轴心线是否交汇于一点，超出规范要
12、求；用于加强架体水平梁架提升点方钢管长度不够，不能有效地将荷载分布到架体水平梁架节点上。当提升点在节间中部时，水平梁架存在较大节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：是 / 否。6、架体所采取安全网是否符合安全标准要求：是 / 否；架体底部和侧面是否封闭严密：是 / 否；破损安全网是否已立即更换：是 / 否；架体底部建筑垃圾是否已立即清理：是 / 否；操作层是否设置了完整防护栏杆：是 / 否。7、卸料平台一端支承反力是否传输给了建筑结构：是 / 否；卸料平台传来荷载是否未由脚手架架体承受：是 / 否。8、附着式升降脚手架安装完成后是否经相关责任人进行检验验收：是 / 否；是否有完整试验、
13、验收统计和责任人签字：是 / 否；9、每次提升是否有检验统计：是 / 否；提升完成使用前是否有检验验收统计和和责任人签字：是 / 否。监理安全巡视检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：七 龙门架安全检验1、龙门架安装、使用及拆除是否依据工程特点有针对性编制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已经过审查：是 / 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是 / 否。2、龙门架安装完成后是否经过了试验和检验验收（包含检验生产厂家合格证和安全监督部门准用证）：是 / 否；是否有完整试验、验收统计和责任人签字：是 / 否。3、龙门架缆风绳是否使用钢丝绳：是 / 否；
14、缆风绳是否按要求设置（架高10m15m设一组，以上每增高10m加设一组）：是 / 否；缆风绳角度是否符合要求（和地面成4560）：是 / 否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺油、破损）：是 / 否；钢丝绳卡扣是否符合要求：是 / 否；缆风绳地锚是否按要求设置：是 / 否4、龙门吊架体是否设置了连墙杆和建筑物可靠拉接：是 / 否；连墙杆是否未和脚手架连接在一起：是 / 否；5、卸料平台是否设置了完整防护栏杆：是 / 否；平台脚手板搭设是否严密：是 / 否；地面进料口是否设置了符合要求防护棚：是 / 否。6、吊盘是否设置有安全门：是 / 否；吊盘停靠时制动装置是否可靠：是 / 否；吊盘超高限位装置是否可靠：是 / 否。监理安全巡视检验统计表工程项目名称 ，检验时间： 年 月 日施工单位安全责任人：监理工程师：八 施工电梯检验1、施工电梯安装、使用及拆除是否依据工程特点有针对性编制了施工方案：是 / 否；施工方案是否已经过审查：是 / 否；审查中提出整改意见是否已经整改：是 / 否。2、电梯每装、拆一次完成后是否经检验验收：是 / 否；是否有完整试验、验收统计和责任人签字：是 / 否。3、吊笼安全装置是否经试验且灵敏可靠：是 / 否；门连锁装
