呼吸衰竭的护理常规 一、护理目标1．病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难缓解 2．病人能维持最佳气体交换，缺氧情况得到改善3．患者能通过有效地咳嗽排除气道分泌物 4．患者焦虑与恐惧减轻，营养改善 5．患者无感染等并发症发生二、护理措施（一）入院评估 如患者为急性呼吸衰竭入院， 应先行急诊治疗处理， 同时进行连 续的护理评估了解患者发生呼吸衰竭的时间、地点、呼吸困难持续的时间；就 诊前的病情变化及院前急救措施 了解患者有无意识不清， 呼吸 困难程度加重等其他症状局部情况 观察患者缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征， 如有无 发绀、肺部呼吸音及啰音变化全身情况 24 小时心电监护， 监测患者的生命体征及意识状况， 注意有无尿量减少及全身浮肿情况， 观察有无肺性脑病的表现及 心力衰竭的症状和体征 辅助检查及时了解血气分析、血电解质、胸片等检查结果 心理、社会状况评估患者有无恐惧、焦虑的表现及程度，了解 患者担忧的原因 评估患者及家属对治疗及可能发生并发症的认知度和心理承受能力二）急救治疗 急救过程中应细致观察与评估，及时掌握患者有关资料 首先协助医生处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息等对已 发生休克的患者立即建立 2 条或以上的静脉通路， 及时输血， 补 液，纠正血容量不足；持续氧疗、心电监护。
保持呼吸道通畅当患者呼吸停止，立即清理口腔分泌物，在呼 吸道通畅情况下， 以简易呼吸囊进行人工通气 如发生心跳骤停， 采取体外心脏按压等有关的抢救措施 必要时协助医生行气管插 管或气管切开，调节呼吸机进行合理的机械通气三）氧疗的护理1. 呼吸衰竭患者需吸入较高浓度 （FiO2 > 35%的氧气，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO> 90%2. 呼吸衰竭患者一般在 PaO2< 60%寸才开始氧疗，应予低浓度持续给氧，使 PaO2空制在60mmH或SaO2在 90%或略高四）用药护理1 .呼吸兴奋剂静脉点滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节 律、睫毛反应、神志变化及 动脉血气的变化，以便调节剂量如出现恶心、呕吐、烦躁、面 色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速2.禁用镇静催眠药物H型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠， 缺氧及二氧化碳潴留引起烦躁不安， 在执行 医嘱时应注意加以判别，禁用对呼吸有抑制作用的镇静剂 3．遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染五）机械通气的护理 1．密切观察患者生命体征和病情的变化，准确记录出入量等 2．掌握呼吸机的参数，及时分析并处理呼吸机报警的原因。
3．加强气道的护理，保持呼吸道通畅4．做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎 5．预防并及时发现、处理可能发生的并发症六）心理护理和休息 1．多关心安慰患者，减轻焦虑程度 2．避免激动和烦躁，保证足够的睡眠七）健康指导1．用通俗易懂的语言向病人讲解疾病的发病机制， 发展和转归 2．教会患者有效咳嗽、咳痰技术，戒烟，避免吸入有害烟雾和 刺激性气体，提高患者自我保健能力3．遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等 4．指导患者根据自身情况适当活动，避免过度劳累，活动过程 中注意休息5．改善机体营养情况，加强营养，提高蛋白及各种维生素摄入 量6．预防上呼吸道感染保暖、季节交换和流感季节少外出，少 去公共场所三、护理评价1．患者的呼吸频率、幅度和节律正常，呼吸困难缓解，动脉血 气氧和情况好转2．患者掌握有效咳嗽、咳痰技术，呼吸道通畅3．患者焦虑缓解，无明显体重减轻4．患者没有发生与低氧血症和高碳酸血症相关的损害5．患者没有发生呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP护理常规呼吸机相关性肺炎的诊断标准：1. 发热（体温〉38C）,无法用其他原因解释2. 外周血白细胞计数〉10X 109/L,或V 4X 109/L。
3．连续 2次胸片显示：新出现、进展性或持续存在的浸润、实 变、空洞一、护理目标（一） 患者口腔清洁，胃肠道无病原菌感染二） 镇静药使用正确三） 有效防止深静脉血栓的形成四） 营养供给足够五）湿化充分六） 未受到外源性的感染七） 患者配合治疗，有效与医护人员沟通二、护理措施（一）减少及清除口腔及胃肠道病原菌感染1．防止胃内容物返流 ?机械通气患者（禁忌证：如血流动力学不 稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等除外 ） 应尽量取半坐卧位 护理，即抬高床头 30° ~45°，可有效减少或避免返流与误吸2. 预防消化性溃疡尽早行肠内营养，正确应用抗酸剂、 H2-受体拮抗剂等药物，预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血，降低 VAP的发生率3．口腔护理 ?每日 2-4 次口腔护理，口腔护理时，至少两人配合， 一人固定导管，同时冲洗；另一人负责擦拭及吸引，确保病人口 腔被彻底清洁4．声门下分泌物吸引 ??适合于机械通气时间超过三天的患者 每班至少一次进行声门下分泌物吸引二）正确使用镇静药每日中断镇静药输注直至病人清醒， 缩短 使用呼吸机的时间 做好病人意外拔管的潜在风险评估及应急预 案，防止导管移位三） 深静脉血栓形成（DVT）的预防每日定时按摩双下肢腓肠肌， 鼓励或协助患者床上适当活动， 必要时正确及时使用防止 DVT的 药物。
四） 确保营养的供给 ?肠道喂养时，尽量减少误吸，采取半卧 位五）持续氧湿化雾化吸入 ??给予患者持续的湿化的氧气吸入吸入的气体温度在32〜36 C雾化器的液体适当六）切断外源性传播途径 ?? 1．洗手，护理前后，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管插管 病人都要洗手2．防止切口的感染，对于气管切开的患者，避免操作不当发生的感染3．给予吸痰时应使用一次性无菌吸痰管，严格无菌操作 4．器械的消毒灭菌，纤支镜检查后并发的肺部感染发生率为 0.5%〜 3.0%部分与纤支镜消毒灭菌有关七）心理支持使用呼吸机的患者因病情较重，往往有焦虑、 恐惧、失望等不良情绪的发生，应给予患者心理支持三、护理评价（一） 患者口腔清洁，胃肠道无病原菌感染采取正确的卧位， 未发生胃内容物返流； 正确使用预防消化性溃疡药物； 可根据病 人口腔情况选择正确的口腔护理药物； 正确操作进行声门下分泌 物的吸引二） 镇静药使用正确 停用镇静药期间病人气管导管未出现移 位及意外拔出三） 有效防止深静脉血栓的形成四） 营养供给足够五） 湿化充分六） 未受到外源性的感染 工作人员的主动洗手及严格无菌操作观念意识增强七）患者配合治疗，可以用书写、身体语言等有效与医护人员 沟通。