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1、室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激措施房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速（T）的鉴别诊断是电生理工作者应当纯熟掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束(s）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到某些困难。本文简要简介种实用的鉴别诊断措施。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过变化心室与希氏束（或近端右束支)的激动顺序，观测(刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序与否发生相应的变化。可用于明确与否存在旁道逆传，特别是间隔部旁道的鉴别诊断。电极放置及起搏输出设立:将4极心室标测电极（极间距为1
2、0m或更短）置于右室流出道后,回撤至近端电极记录到清晰的V图形，此时远端电极位于希氏束前上方-2c处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-0mA,脉宽;起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调节（逐渐增高或减低)，观测体表R波形态和宽度,以及S间期,拟定心室与希氏束的激动关系，判断与否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设立过宽,因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。Naagaw和Jacman专家将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中,最常用的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅简介常用的几种类型。一方
3、面应明确,不存在旁路(逆传)的状况下， 无论与否发生希氏束夺获,逆传的HA间期将不发生变化或仅有细微变化(也许为测量误差或房室结逆传时间不等引起)； 发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S间期变化与SH间期变化相似。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充足条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。 (1)与夺获时相对照,希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和A间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论与否发生希氏束夺获,逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意与否发生SV间期的变化，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上V间期,否则会引起误判。 （2）与
4、夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传波激动顺序无变化，SA间期延长,若心房最早激动部位的A间期一致，且H间期缩短,则提示旁路存在，该状况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。 (3)与夺获时相对照，希氏束未夺获时,逆传A波激动顺序无变化,A间期延长,若SH间期的延长时间与A间期延长时间相等或差距较小（也许为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。 (4)心房逆传激动顺序的变化往往提示旁路的存在,将起搏电极移至最早心房激动点相应的心室侧起搏,局部V间期缩短或VA融合可进一步予以证明。少数状况下,房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的变化,此时心房逆传激动的顺序变化取决
5、于起搏周长和HH间期的变化。2心室S2刺激心室S刺激是常用的鉴别AVNT和VRT的措施之一。心动过速发作时,在波后的一定期间内予以期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时,观测心房激动顺序及AA间期的变化,判断心动过速的逆传途径。电极放置及起搏输出设立：将极心室电极置入右室心尖部或中间隔部,记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的R波，若R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的RS2间期发放刺激脉冲;起搏输出以可以稳定夺获心室为准。进行心室RS刺激时,一方面测量心动过速时的AA间期,初始R2间期等于或略长于AA间期，然后以-5mm的步长递减进行起搏。当观测到心室提前夺获且起搏信号落入H
6、波的不应期时停止起搏进行测量。常用的体既有：（1）希氏束不应期时，刺激提前夺获心室后的波提前,S2刺激前后的A间期短于心动过速时的AA间期，提示存在旁路逆传（图2）。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型AVR,若心房的激动顺序变化，则需考虑或VT伴旁观旁道的也许。（2)希氏束不应期时，S2刺激前后提前夺获心室后的波激动顺序和间期均不发生变化,则可排除旁道逆传和AVR,心动过速考虑为VR或AT。此时为鉴别AVN和AT，可继续缩短RS2的联律间期,将H波提前时，观测心房的激动顺序,如果激动顺序不发生变化,则AVNRT的也许性大。进一步缩短联律间期,有时可终结心动过速,终结时仅有V波,
7、无逆传A波时，可排除AT。3 心室拖带起搏AVRT与ART的发生机制中,参与的心脏传导系统构成不同，VNRT为房室结和局部心房构成的小折返环，而AVR为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌构成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中,距离折返环的距离差别不同,AVR时基底部与心尖部均接近折返环路，而VNT时心室基底部距离折返环较远,而心尖部距离折返环较近。基于此,心动过速时，分别在基底部和心尖部进行拖带，其PPI-CL（起搏后间期心动过速周长）的差值不同,VNRT时,基底部ITC与心尖部P-CL的差值不小于0ms,而AR时这一差值则不不小于3s,据此可进行R和AVRT的鉴别
8、。需要注意的是，少数状况下，房室结附近来源的AT与AVNR用此措施较难鉴别,此时需要注意的是拖带时的心房激动顺序，如果激动顺序与心动过速时一致，则AVNRT的也许性较大,否则需考虑T的也许。电极放置及起搏输出设立：将2跟4极心室电极分别置入右室心尖部和右室基底部（记录到希氏束电位后再往前方推送，避免紧邻希氏束导致希氏束夺获）; 起搏输出以可以稳定进行心室拖带为准。图1 右图为窦律，左图第一种希氏束旁刺激同步夺获心室和希氏束,S 0m,希氏束近端SA 80ms,冠状窦近端SA 95ms；第二个刺激仅夺获心室,未夺获希氏束,SH0ms，相应的希氏束近端和冠状窦近端SA均与前一刺激相似，考虑经旁道逆
9、传。A右房电极,HBp-希氏束近端远端电极，-2冠状窦近端-远端电极，VH希氏束旁电极。（引自akaga、Jamn)图窄S波心动过速,AA间期270ms，希氏束电极波最提前，2起搏时，希氏束处在不应期，心尖部V波前3m,相应心房A波提前23ms，希氏束与冠状窦电极上A波激动顺序未发生变化,提示旁道逆传。(H:希氏束电极；CS： 冠状窦电极；RV:右室电极 )室上性心动过速(SVT）是我们临床工作常常面对的心律失常，体现为窄QRS波群心动过速,但合并浮现束支传导阻滞也会体现为宽QR波群心动过速，它重要指房速()、房室结折返性心动过速（AVNRT)以及房室折返性心动过速(VRT)。射频消融能根治此
10、类心律失常,但在消融之前，明确诊断是必须的。鉴别室上速的措施有多种多样,但并没有一种实用性与精确性较好措施，往往需联合多种手段进行,抽丝拔茧，作出最后诊断。下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要简介。第一步：理解正常心脏激动顺序以及VT心动过速激动顺序及心动过速所波及心脏范畴。 正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结,然后经希氏束、左右束支传导至心室肌,而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌,呈现向心性传导。AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌,其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌;VNR为折返性心动过速,其心动过速局限于房室结，常体现为经
11、慢径前传、快径前传，也可体现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序体现为从下至上,心律失常发作不依赖于心室肌；VRT为大折返性心动过速，常体现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。第二步:回忆临床资料,将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较,得出初步的印象。 年龄、性格以及临床体现对SV判断有点协助。一般来说，性格比较敏感的女性VNR也许性大一点，而很发病很年轻VT也许性大一点,而老年人AT也许性大一点，但通过这些资料判断精确性差。突发突止是VNR与VR的特点,但必须强调的是诸多AVNRT与ART病患描述为忽然发作，慢慢终结。 心电图是我们诊断SVT非常重要的
12、一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。心电图如果浮现A分离，即波多于QS波,基本上就排除了VRT，A也许性较大;如有明显的预激波,则考虑AVRT；此外非常重要的是尽量明确心动过速发作时的逆行波（必要时可变化心电图走纸速度与增益)。如果RP间期不小于70ms,则AVT也许性较大；发作时II、II、VF S波加深，V1导联假波，则VRT也许性较大。但心电图并不能完全诊断SVT，最后明确需进行心内电生理检查。第三步：心内电生理检查，通过抽丝拔茧，最后明确室上速。 在进行心内电生理检查前，必须理解多种刺激方案、刺激部位以及心动过速对刺激的反映，才干理解多种鉴别方案;在
13、使用每一种鉴别方案时，必须理解其机制以及存在的优缺陷。 一方面我们先行常规电生理检查，可以明确绝大多数SVT。对于绝大多数旁道，其电生理特性为全或无传导；对于房室结双径路，其电生理特性为跳跃式传导,部分状况下需异丙肾上腺素激发下显现，但我们必须有一种概念,少部分房室结双径路和房室旁道并不参与心动过速,而只是一种旁观者。 一般状况下，常规进行逆行心室刺激，如果11400ms呈现非1:1传导,则旁道存在的也许性较小；如果SS10ms呈现1：1传导，同步观测CS 近端至远端A波激动顺序，则行S1S1300ms刺激，如果仍呈1:传导，随后进行心室程序刺激,观测呈现全或无还是存在跳跃现象并进行诱发；然后
14、进行心房程序刺激，理解有无前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如浮现跳跃、折返并诱发出心动过速,则考虑诊断为VNRT。同进观测发作时心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序,则考虑AT;由于VRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVNR最早激动点在瓣环心房侧。 第二步，对于常规电生理检查不能明确诊断的SVT，我们就需要进行多种鉴别方案，但鉴别之前一方面放置希氏束电极,可以是消融电极，也可是标测电极，放置希氏束电极必须理解两个问题：希氏束电极H波记录以及SV发作时如何判断波。 对于SV来说,最难鉴别是不典型AVNRT、间隔部旁道以及窦口和间隔部房速。目前重要有几种方案。第一种方案是JAC
15、KMAN实验室提出，在希氏束不应期发放一种心室刺激（晚发RS2）,如果H波不提前，但能提前A波,并且心动激动顺序相似,考虑AVRT;如果心房激动顺序不同,则存在旁道，但是旁观者。不能提前A波，考虑NRT和A,然后在希氏束离开不应期后发放一种心室刺激(早发R）,如果能提前H波，同步心房A波提前且心房激动顺序相似，则考虑R;如果H波提前而A波不提前,则考虑T，但此方案最大问题是波辨认，由于如果窦律记录的波较小，在心动过速发作时不易辨认。 第二种方案是予以AP注射，阻断房室结,如果阻断房室结后心动过速仍存在或最后心动过速终结于A波，则诊断为房速,但此方案敏感性太差。 第三种方案是心动过速发作时心室起搏,诸多鉴别方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终结心动过速导致无法分析。 第一种是方案窦律下进行心室不同部位起搏,比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，当存在旁道时，因基底部离瓣环较进，离旁道心室插入点较心尖部近,故VA间期短；而AVN和AT时,其逆传经希浦系统、右束支、希氏束、房室结，而心尖部心室
