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1、第三十三章手助腹腔镜手术第一节 手助腹腔镜手术装置与基本原理 缺乏常规手术时的直接触觉感和手眼协调是腹腔镜技术的重要缺陷。这一缺陷在完成相对简单的手术时(如腹腔镜胆囊切除)很容易克服。然而，在进行高级腹腔镜手术时，如腹腔镜结直肠手术，就需要经过训练和一定经验的积累。只有富有经验的腹腔镜外科医师才能安全、并以开腹手术一样的效率完成这样复杂的腹腔镜手术。而且，腹腔镜手术中需用频繁更换器械；相对于常规手术来说，腹腔镜技术难度较大，没有经验的医师行腹腔镜手术很容易给病人造成危险。如果能设法改善手眼协调、减少更换器械次数，就有可能简化高级腹腔镜手术步骤，消除学习曲线，使这项技术更容易掌握。解决的方法之一
2、，就是在某些复杂腹腔镜脏器切除后做一小切口取出标本。如果在手术开始之前就做这个小切口，腹腔镜医师就能从这个切口伸入一只手进入腹腔协助手术；同时还需要采取措施，维持气腹。手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery，HALS)的概念便是由此而来的。Leahy首先设计了手助腹腔镜手术装置。随后改进了的手助装置相继出现。其共同特点是可以通过一个小切口(通常为7 cm长，劈开肌肉的切口)将手伸入腹腔，而又保证不漏气。手助装置实际上是一只能让手和器械通过，而又不漏气的大套管。通常是将非优势手(中国人多是左手)伸入腹腔用于辅助操作，优势手在体外用腹腔镜手术器械进行主要
3、操作。伸入腹腔的手可以按通常开腹手术的习惯，协助显露，触摸、辨别病变，与另一只手操纵的器械协同操作。切除的标本可以从手助切口取出。 目前世界上有5家公司生产手助腹腔镜手术装置。根据其设计思路和使用方法可以分成3类：通过粘合性的边缘与腹壁粘合在一起的装置，这一类有Dexterity(Dexterity IncRoswell，GA，USA)和Intromit(Medtech Ltd，Dublin，Ireland)两冢公司的产品。手助袖套装置(HandPort device)，其原理是将底座卡环置入腹腔，连接密闭袖套，气囊充气后保证密闭(Smith&Nephew，Inc，Endoscopy Divi
4、sion，Andover， MA 01810 USA)。一体化装置，这一类装置是将卡环内层放入腹腔，而不是靠粘合作用与腹壁贴紧。其产品有Lapdisc(Hakko Medical，Tokyo，Japan)和Omniport(Advanced Surgical Concepts Ltd，Dublin，Ireland)。 早期的HALS装置是靠其边缘与腹壁粘合以维持气腹。这种装置通常不可靠，术中经常漏气。靠粘合作用与腹壁固定的装置需要占用一定的腹壁空间，限制了其他套管的置人。除了Intromit装置外，所有HALS装置都覆盖腹壁切口，以防止在气腹手术期间或取出标本时污染切口。这一特点在进行恶性肿瘤
5、手术时尤为重要。相比之下，Dexteritv和HandPort组成比较复杂。手术医师和护士都需要事先熟悉正确的安装方法。属于一体化装置的Intromit、Lapdisc和Omniport使用比较简单。 Smith&NepheW公司的HandPort系统由底座、袖套固定环、充气罩和袖套组成。底座的作用是牵开切口，使整个装置与腹壁固定，防止切口污染。袖套固定环的作用是将袖套固定在手腕上，起到类似于手镯的作用。充气罩的作用是维持气腹，并且使腹腔镜医师能够进行标准腹腔镜操作。袖套的作用是使医师的手能在其中灵活操作，并起到维持气腹的作用。其具体使用方法是：首先在腹壁适当部位做一切口，其长度约为6 cm(
6、依据术者手的大小而定)，将底座环经腹壁切口送人腹腔。用底座环附带的充气球充气，使底座与腹壁固定牢固，同时牵开切口。将袖套固定环放在术者带了手套的手腕上，然后套上袖套。术者将非优势手经底座伸人腹腔。用固定环裹紧袖套的下端，上端翻转套在底座环上。这时就可以重新建立气腹，开始HALS手术。如果术者需要将手拿出，可以将充气罩安放在固定环上，以维持气腹。手术结束后，用常规缝合的方法缝合切口。也可以不用任何装置实现HALS技术。这就是直接把手经腹壁切口伸人腹腔。只要把切口做的够紧，伸人手后不漏气就行。其缺点是由于切口卡得过紧，手的活动范围受限制；同时术者的手易于疲劳，且长期受压后出现麻木感。 有关使用HA
7、LS装置的临床及实验报告表明：HALS至少同常规腹腔镜手术一样安全；病人术后恢复正常活动的时问同常规腹腔镜手术；中转开腹率与常规腹腔镜手术无差别；HALS需要套管数量较少。当然其缺点是需要一个5 cm7 cm长的切口。一项多中心回顾性研究报告了58例复杂腹腔镜手术的病例资料。最令人鼓舞的结果是其中24的病例存在术前未发现的病变，经HALS术中触摸而发现。58的病例手术时问缩短。腹腔镜手术医师认为HALS技术对88的手术病例有所帮助。存在问题是有一部分病例因为术中漏气，不能维持气腹而中转开腹手术。 从现有资料来看，HALS的优越性就在于恢复了术者手的触觉感受，可以用伸入腹腔内的手来触摸、发现一些
8、单凭镜下视觉难以发现的病变；由于手的帮助，更换器械次数明显减少。需要的套管数量比常规腹腔镜手术要少。由于腹腔内脏器可以在手的控制之下，所有从理论上讲，HALS手术可以同开腹手术一样安全。 (朱江帆) 第二节 手助腹腔镜肝、胰切除术由于伸入腹腔的手指可以有效地控制出血，因此HALS对进行富含血管的脏器，如肝脏、肾脏、胰腺手术时具有特别重要的意义。Cushieri最近介绍一组使用0mniport手助腹腔镜手术装置完成HALS肝脏、胰腺手术资料。0mniport是一种新型的HALS装置，其设计独特，是由柔软的材料制成的可扭曲的充气袖套。其基本组成是两个半刚性的环，置入腹壁切口中，充气后使之保持密封状
9、态，以维持气腹。充气后Omniport由圆柱状的外套和沙漏状的内套组成。内套成为出入腹腔的通道。外袖套充气后，使之与切口贴紧，起到保持气腹的作用。术者的手可以在内袖套中自由运动，不受限制。从内袖套中不仅可以插入术者的手进行辅助操作，还可以作为套管插入器械进行操作。 在进行肝脏和胰腺手术时，病人取平卧位，头部抬高。术者站立于病人左侧。在进行胰腺和左肝切除时，可在脐下做一横行或纵行切口，置入手助装置。如果做右肝手术时，该切口应该做在右上腹，切口可以是横行的，也可以是斜行的。腹腔镜套管的位置最好在手助装置和操作套管之间，与操作区形成三角形关系，这样才能获得最好的视野，且操作最顺手。 Cushieri
10、报告的HALS肝、胰切除的病例包括胰腺近端囊性肿瘤、胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿、坏死性胰腺炎、原发或继发性肝癌以及其他肝脏良性肿瘤的切除。 Cushieri使用0mniport装置完成上述HALS手术，术中更换器械或换手等操作等均很好地维持气腹。除l例90胰脾联合切除病人中转开腹手术外，均顺利完成HALS操作。用手协助牵引对分离筋膜平面帮助极大。特别是在进行胰腺手术时，用手帮助将大网膜从横结肠和结肠系膜分离的操作比常规腹腔镜手术方便得多。分离胰腺时可以使器械分离和手指分离相结合，极大地方便了操作。在进行HALS肝切除时，可以用手协助放置肝门阻断钳，同时可以用手牵引肝脏，易于控制出血，有效地帮助操
11、作。肝实质血管可分别进行钛夹夹闭、吻合器离断、超声刀或氩气束凝固。Cushieri报告的肝切除病例中术中失血量500 ml，无l例需围手术期输血。肝切除中遇到静脉破裂出血，很容易用手指压迫控制出血，然后给予缝合止血。1例胰颈、体部巨大囊性肿瘤病人行90胰体尾切除时损伤肠系膜上静脉，术者立即用伸入的手指压迫出血点，放出手助装置中的气体，扩大切口，用普通血管钳控制出血后予以缝合修补。由此例说明HALS手术的安全性。常规腹腔镜手术中遇到大血管损伤是很难控制的。Fong最近报告l l例肝脏肿瘤病人接受HALS手术资料。仅5例按预先计划完成 HALS肝切除术，6例中转开腹手术。HALS手术成功的病例病灶
12、多位于肝脏边缘或肝左外叶。作者认为HALS技术用于切除位于肝脏边缘的肿瘤较开腹手术有其优越性。 Klingler报告l例胰体部囊性肿瘤病人行HALS远端胰腺+脾切除的资料。术者在病人右下腹置一手助切口，伸人左手进行肿瘤探查，保证了手术安全，加快了手术速度。探查发现胰腺肿瘤为浆液性囊腺瘤，无恶性证据。同时发现脾脏存在T一细胞淋巴瘤。同时予以切除。作者认为利用HALS技术，对一些病例可以集剖腹与腹腔镜探查的优点于一体。即用手的触觉可以有助于发现病灶，并能提高手术效率以及安全性；用腹腔镜技术可以在较小创伤下实现复杂病例的手术治疗。 以上资料表明，使用手助装置进行HALS肝、胰腺切除术，能够很好地维持
13、气腹，从中更换手或器械十分方便，不漏气。并且可以有效、迅速地控制大出血。手助装置中袖套的压力与腹内压达到平衡，使之起到很好的密封作用，但对术者的手并不造成过大的压力，避免长时间手术时术者的手感到麻木或肿胀。同时手助装置卡在切口之问，还能很好地保护伤口，术者只需减少袖套内压力，用手助的手抓住标本，就能将标本通过这个通道取出。 (朱江帆)第三节 手助腹腔镜脾切除术 目前腹腔镜脾切除术已常规用于切除中、小大小的脾脏，以治疗原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性贫血、Hodgkin淋巴瘤等血液系统疾病。由于易于出血、脾组织较脆、易碎，术中很难抓持和牵引，故腹腔镜巨脾切除有一定困难。手助设备出现，使术者的手
14、可以通过腹壁小切口进入腹腔，使过去熟悉的手的触觉感得以恢复，可以用手去进行触诊，鉴别组织，进行分离、牵引以及控制出血。同时在整个手术期间很好地维持气腹。一、病例选择 并非所有适合做脾切除的病人都适合做手助的腹腔镜脾切除术。病态肥胖症、既往上腹部手术史者、以及存在急性血液凝固异常者应视为相对的HALS手术禁忌证。原发性血小板减少性紫癜是最常见的手术适应证。先天性球形红细胞增多症、溶血性贫血、何杰金病、淋巴瘤、脾脏肿瘤，以及获得性免疫缺陷综合征(AIDS病)有关的血小板减少症都可作为手术适应证。尽管正常大小的脾脏最适合进行腹腔镜脾切除。由于手助手术时可以将术者的手伸入腹腔，协助显露、分离，以及标本
15、可以从手助切口取出，所以利用HALS技术也可以切除较大脾脏。 所有病人都应给予适当的术前处理，以提高机体抵抗力，增加耐受手术打击的能力。ITP病人应给予大剂量免疫球蛋白G，以增加血小板数量，使之接近正常。其他病人在术中应准备输注血小板制品。术后处理包括监测生命体征改变、定期复查血象，抗生素预防感染等。二、手术技术 (一)病人体位以及套管放置 患者置于右侧斜位，左肩下垫高。手术台向右侧倾斜，术者站立于病人右侧。脐下缘穿刺建立气腹，置入l0mm套管，用于放置30腹腔镜。左肋下腋前线置入一l2 mm套管，用于置人器械进行操作。如果脾脏较大，该套管位置应该相应降低。于右上腹做一5 cm7 cm水平切口
16、用于置人手助装置，其切口长短依术者手的大小而定。 (二)置入手助装置 在腹壁预定放置手助装置的部位用记号笔作一记号，逐层切开。将Hand Port底座的下环置入腹腔。使用该设备自带的充气球充气，使之与腹壁牢固固定。重新建立气腹。术者在拟伸人腹腔的非优势手腕上戴上袖套固定环及袖套。将袖套分别与固定环和底座相连。然后把手伸人腹腔，完成HandPort设备的安装。术者最好带深色的手套，因为常用的手套在腹腔镜照射下可能会反光，影响手术操作。 (三)手术过程 暴露脾脏和接近脾门是该手术的关键。采取以下措施有助于显露：尽可能靠近左肋缘置人操作套管可以使操作更为顺手；将手术台摇成头高右侧斜位；使用30腹腔镜。首先探查腹腔，了解脾脏大小及有无脾周围炎。腹腔探查完成后，用手将脾下极抬高，并将脾结肠韧带拉紧，使之有一定张力，用超声刀离断
