痛风患者基本情况调查表（一）各位患者或朋友：大家好！为了解痛风患者临床现状，更好地帮助服务大家治疗痛风，特制定此调查表非常感谢您在百忙之中填写此问卷，在答题之前请您仔细阅读以下填表须知：1.本表内容仅作为数据统计，不作为个人信息公布2.所选项只描述个人感受，故请您在选项前据实填写，如无特殊说明则为单选，多选无效我们非常重视每位患者及家属的宝贵意见，期待您的参与！谢谢您真诚的合作！一、基本情况调查表1 •您的性别：男（ ）女（ ）2 .年龄：＜20岁（ ）、＜40岁（ ）、＜60岁（ ）、＜90岁（ ）3 .民族：汉族（ ）、蒙古族（ ）其他o4 .身高：cm、体重kg^腰围cmo5 .文化程度：文盲/小学（ ）、初中（ ）、高中/技校（ ）、大学及以上（ ）6 .饮酒史年；每天饮酒量一两；每周次数次7 .吸烟史年8 .职业：工人（ ）、农民（ ）、个体（ ）、教师医生（ ）、公务员（ ）、无业（ ）、其他（ ）9 .既往是否患有高血压：是（ ）、否（ ）、不详（ ）10 既往是否患有糖尿病：是（ ）、否（ ）、不详（ ）11 .既往是否患有高脂血症：是（ ）、否（ ）、不详（ ）12 .既往是否有肾脏疾病，特别是尿路结石：是（ ）、否（ ）、不详（）o13 .既往是否有脑血管疾病：是（ ）、否（ ）、不详（ ）。
既往是否有痛风家族史：是（ ）、否（ ）、不详（ ）13.月经期是否绝经（女性患者填写）是，绝经年龄（周岁） ;否（）o14 .既往是否长期进食内脏、啤酒、海鲜：是（ ）、否（ ）15 .每天饮水量 ml；小便次数次二、疾病相关资料1 .首次出现疼痛的时间一年—月—日；能清楚（大概）—月2 .近一年痛风发作（复发）的次数：1（ ）、2（ ）、3（ ）、4（ ）、5（ ）、6（ ）、其他（ ）次3 .当前痛风发作是否为首发：是首发（ ）、否（）o4 .当前痛风发作的诱因：知道（）;不知道（ ）o5 .有无痛风石：有（ ）、无（）o6 .疼痛的部位：脚蹲趾（ ）、踝关节（ ）、手指（ ）、腕关节（ ）、肘关节（ ）、膝关节（ ）、其他部位（ ）o7 .最近一次尿酸测定多少（ ）mmol∕L;如果有最高是多少（ ）mmol/L；8 .疼痛的程度：O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛：（O） 非常痛（10）备注：疼痛采取VAS评分（疼痛模糊评分）：3分以下表示轻微疼痛,能忍受；4-6分表示中度疼痛并轻微影响睡眠，尚能忍受7.10分表示重度疼痛，难以忍受，影响睡眠，食欲三、痛风的相关治疗1 .既往痛风发作是否治疗：是（ ）具体用药：中药;西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）;激素（ ）;其他（ ）。
2 .痛风发作缓解后（即为不痛后）是否继续治疗：是（ ）具体用药：中药;西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）;激素（ ）;苯溟马隆（ ）;非布司他（ ）;别口票醇（ ）;碳酸氢钠片（ ）;其他（ ）3 .你自己认为治疗痛风疼痛的药物有哪些？具体用药：中药;西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）;激素（ ）;苯溟马隆（ ）;非布司他（ ）;别口票醇（ ）;碳酸氢钠片（ ）;其他（ ）4 .你认为治疗痛风是否需要降低尿酸？否（ ）；则不填下面内容是（ ）具体用药：中药;西药：秋水仙碱（ ）;止痛药（ ）；激素（ ）;苯滨马隆（ ）;非布司他（）;别喋醇（ ）;碳酸氢钠片（）;其他（ ）5 .你认为治疗痛风需要用多久的药物？具体用药：中药;西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）;激素（ ）;苯漠马隆（ ）;非布司他（ ）;别喋醇（ ）;碳酸氢钠片（ ）;其他（ ）四、生活指导1 .你认为治疗痛风是否需要定期检查相关指标：是（ ）；否（ ）是，具体项目：血常规（ ）;血尿酸（ ）;血糖（ ）;血脂（ ）；尿常规（ ）；肾功能（ ）；泌尿系彩超（ ）;其他（ ）o2 .你认为治疗痛风需要多长时间检查相关指标？月3 .你认为痛风病人是否需要控制饮食？否（ ）是（ ），怎么控制海鲜（ ），啤酒（ ），火锅（ ）,内脏（ ），豆类（ ）；其他（ ）o4 .你认为痛风发作时是否该需要吃药降尿酸治疗？是（）否（）是具体用药：中药；西药：秋水仙碱（ ）；止痛药（ ）；激素（ ）；苯澳马隆（ ）;非布司他（ ）;别口票醇（ ）;碳酸氢钠片（ ）;其他（ ）。
5 .结合目前互联网，你认为更喜欢医生怎么样指导你的治疗,让你更有信心治疗此疾病？群（ ）；（ ）；邮件（ ）；（ ）或其他（ ）。