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中药保护品种补充申请表（） 中保补字第号基本情况企业名称：（加盖印章）通信地址：中药保护品种名称：证书号：原品种保护申请编号：批件号：填表日期：联系人：联系电话：申报资料目录 1、国家中药保护品种审批件（复印件）； 2、中药保护品种证书（复印件）； 3、药品监督管理部门核准变更有关事项的批复文件 （复印件）；批准事项为国家食品药品监督管理总局备案的补充申请（如变更药品生产企业名称等），应提供省级药品监 督管理局的批复文件及以新企业名称重新注册该品种的批复文件 （复印件）; 4、药品生产许可证、药品GMF证书（复印件）; 5、其它:申请事项及理由（填写不下可附页）：省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见经办（签名）年 月曰（省局公章） 年 月曰处审核（签名） 年 月曰局签发（签名） 年 月曰
