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1、基层医院开展后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿体会 基层医院开展后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿体会 摘要目的：总结经后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的经验，讨论手术适应证及手术要点。方法：回顾性分析58例经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顸减压术治疗单纯性肾囊肿的临床资料。结果：全部病例手术顺利，未发生严重并发症，随访324个月，无复发病例。结论：经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿创伤小、康复快、安全有效，可作为单纯性肾囊肿治疗的首选术式。 关键词 肾囊肿 后腹腔镜 减压术 微创技术在泌尿外科中应用越来越广泛，后腹腔镜下囊肿去顶减压术已经成为治疗肾囊性疾病的首选术式1。2008年1
2、2月2011年8月对58例成肾囊肿患者采用经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术进行治疗，取得良好效果，现报告如下。 资料与方法 后腹腔镜组58例，因体检发现无症状34例，腰部酸胀20例，男40例，女18例，年龄3275岁。所有病例经彩超、CT及静脉肾盂造影诊断为单纯性肾囊肿。囊肿直径4.011.5cm。囊肿位于右侧30例，左侧28例，其中双侧5例；位于上极10例，中极25例，下极23例；位于背侧24例，外侧20例，腹侧14例。所有患者均无患侧肾脏手术史。58例手术均获成功。 方法：全身麻醉，健侧卧位腰桥垫高。在腋中线髂嵴上约2cm处皮肤纵形切开约1.52.0cm切口，以刀柄或手指顺肌纤维方向钝性分离，撑
3、开腰背筋膜，进入腹膜后间隙，用手指向头端将腋中线附近侧腹壁与腹膜后脂肪钝性分离一腔隙，置入第1个10mm Trocar(A孔)，充入CO2气体，腹腔镜镜端直视下进入此腔隙，此时可见周围钝性分离的侧腹膜与腹膜后脂肪之间存在蛛丝状疏松结缔组织，将腹腔镜镜端紧贴腹壁沿疏松结缔组织层面通过镜杆的摆动将第12肋尖平面以下腋后线至腋前线之间的腹壁筋膜与腹膜后脂肪钝性分离，直视下在腋后线第12肋缘下处置入10mm Trocar(B孔)，置入钝性分离钳将遮挡腋前线腹壁的脂肪返折推开，直视下在肋缘下腋前线处置入5mm Trocar(C孔)，于腰大肌表面切开肾周筋膜及脂肪囊，根据术前囊肿定位向。肾背侧或腹侧游离肾
4、脏，充分显露囊肿，如囊肿CT定位比较清楚，术中只需在囊肿表面游离即可，提起囊壁，剪开囊肿，吸干囊液，观察囊壁无异常后距肾实质约0.51cm处环形剪除大部分囊壁，并用电凝钩电凝切缘，防止出血，均留置肾周引流管。检查无活动性出血后完成手术。术后标本送病检。 结果 后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿58例，均顺利完成手术，手术时间40130分钟，平均70分钟；术中出血3060ml，平均50ml，无输血病例。术后当天或次日胃肠功能恢复，术后23天拨除引流管，平均住院7天。术后病理诊断为单纯性肾囊肿。随访324个月，B超复查未见囊肿复发。 讨论 单纯肾囊肿为常见病，发病率较高，通常B超可确诊，辅助行IVP检查可以
5、了解肾囊肿对肾集合系统的压迫以及对肾功能的影响，并了解囊肿是否与集合系统相通。CT诊断的准确率达100%，但当囊内液体密度较高，如并发出血、感染或囊壁钙化时，需要鉴别是否并发肿瘤。CT增强扫描或MRI可确诊并了解囊肿是否与集合系统相通，MRI为三维成像，在囊肿的定位诊断上有重要价值。影像学的定位诊断有助于术者术中判断囊肿部位。一般认为体积较小，而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗。但当囊肿直径4cm，有严重压迫症状，或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时则需积极治疗。传统开放手术过程简单，但对患者的创伤较大，B超引导下穿刺抽吸注入硬化剂治疗肾囊肿容易复发。 目前认为，腹腔
6、镜是治疗肾囊肿的最佳方法。经过多年探索与普及，腹膜后间隙入路已成为肾脏外科安全可靠的手术途径。张旭等通过开放手术与腹腔镜手术治疗肾囊肿的对比，认为腹腔镜肾囊肿去顶减压术是肾囊肿治疗的最佳选择。本文认为对于位于肾脏上极、肾脏腹侧面、肾盂旁的囊肿及多发性囊肿，穿刺困难，且有损伤胸膜、肾脏血管的危险，以往常规开放手术行囊肿去顶减压，虽疗效肯定，但手术创伤大，术后患者恢复慢，尤其适合于行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗。行后腹腔镜肾囊肿去顶术体会：插入Trocar时在手指指引下穿入，经Trocar插入操作器械时可在腹腔镜直视下插入，减少并发症的发生。部分体瘦患者，可在分离腰背筋膜后，食指分开。肾周脂肪，囊
7、肿位于下极者可触及囊肿，并将囊肿周围组织分离，便于后面的操作。对于肥胖患者，有时不易找到肾脏，陆署光等的“一肌、二线、三带”的方法值得借鉴。分离囊肿时注意保持囊壁完整，切除囊壁时应距肾实质边缘0.5cm，以免损伤肾实质引起大出血。避免戳伤、灼伤囊肿底部，以免引起漏尿；同时囊肿去顶后将腹腔镜置入囊腔内观察囊肿底部的完整性。若术中出血，影响术野，可置入纱布帮助填塞止血，若一时不能明确出血部位，可先将经腋后线12肋下切口Trocar拔出，进入食指，可在手助腹腔镜下进一步明确出血部位并可予以适当压迫。 本组早期3例出现腹膜损伤、Trocar口出血等并发症，但未影响手术，均顺利完成。经腹膜后人路手术不干扰腹腔内脏器，无污染腹腔的危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染、粘连的发生。经腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿损伤小、恢复快、并发症少，是单纯性肾囊肿治疗的常规、首选方法。 参考文献 1 陈湘,齐范,颁金庚,等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用.中国内镜杂志,2002,8(11):90-94. 2 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜与开放性囊肿去顶术的比较(附30例报告).临床泌尿外科杂志,2001,16(4):220-221. 3 陆曙光,陈建国,张焕兴.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病(附23例报告).中华泌尿外科杂志,1997,18(2):110-112.
