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1、 授 权 委 托 书杭州市萧山区食品药品监督管理局：兹委托 裴斐斐 代表我（单位）向贵局申请办理 行政许可事项有关事宜。委托权限：递交与本项行政许可有关的一切材料，签收行政许可办理过程中的各类文书及许可证照。本委托书有效期自2011 年10月01日至许可文书及证照签收完毕止。委托人（单位）：法定代表人（负责人）：（签字） 年 月 日注：若委托人为个人的，由委托人本人签署姓名及日期，并加盖手印；若委托人为企业的，由法定代表人或负责人签署姓名及日期，并加盖公章。附被委托人身份证复印件。 申报资料承诺书杭州市萧山区食品药品监督管理局：本申请人郑重承诺：向贵局申请行政许可事项过程中提供的一切资料均真实
2、有效、准确完整。若违此承诺，出现隐瞒有关情况或提供虚假材料等情形的，愿承担由此引发的一切法律后果。 申请人：年 月 日注：若申请人为个人的，申请人签字处需由申请人本人或委托代理人签署姓名及日期，并加盖手印；若申请人为企业的，由申请单位法定代表人或委托代理人签署姓名及日期，并加盖公章。附5药品零售企业规范经营承诺书 为进一步规范药品经营企业行为，增强企业的守法意识、质量意识、责任意识、诚信意识和自律意识，确保企业所经营产品的质量安全，本企业承诺履行以下法定义务和责任： 一、坚持公众利益至上的原则，商业利益服从于公众利益，决不以降低药械质量甚至售假非法获利，坚决摒弃一切损害公众健康的不良行为。二、
3、切实恪守“企业是第一责任人”责任，严格遵守药品管理法、药品管理法实施条例、药品流通监督管理办法、药品经营质量管理规范等法律法规，认真履行药械安全职责。三、弘扬诚信理念，坚守诚信原则，创建诚信企业，营造诚信环境，坚持诚信兴业。四、主动接受并积极配合食品药品监管部门的监督检查，自觉接受社会各界和广大消费者的监督，不弄虚作假、规避监管。五、严格执行药品经营质量管理规范，把好药品购进关、验收关、储存关、养护关、销售关。不降低GSP认证时已达到的标准；不超经营范围、超经营方式经营；不以任何形式出租或转让柜台；不从非法渠道购进药品、医疗器械和其他产品；不发布虚假药械广告和不为发布虚假广告提供便利条件；不将
4、非药品以药品名义向消费者介绍和推荐，不误导和欺骗消费者；不经营假劣药械，不经营仿药产品。 六、严格执行处方药与非处方药的分类管理规定。不经营国家明令禁止销售的9大类药品；不违规销售处方药，严格执行必须凭处方销售11大类药品的规定，认真做好有关处方药销售登记工作。七、企业与所聘用的质量负责人、驻店药师建立合法的劳动关系。营业时间内保证驻店药师在岗履职。八、如发生违法违规行为，依法承担法律责任及由此造成的一切后果。 责任人（法定代表人或企业负责签字）： 年 月 日 说明：此承诺一式两份，药监和企业各执一份。有无违反药品管理法第76条、第83条规定情形的声明（法人企业填写）拟办企业名称杭州信诚药房拟
5、任法定代表人姓名裴立刚原工作单位杭州德欣堂药房拟任企业负责人姓名原工作单位拟任质量负责人姓名原工作单位投资单位、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质管机构负责人对于有无违反药品管理法第76条、第83条规定情形的说明企业法定代表人 、企业负责人 、质量负责人 、质管机构负责人 、自2001年12月01日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为；没有提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗手段取得药品经营许可证的行为。谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律责任。投资单位签章、企业负责人、质量负责人签字：年 月 日 有无违反药品管理法第76条、第83条规定情
6、形的声明（非法人样式）拟办企业名称杭州信诚药房拟任企业负责人姓名裴立刚原工作单位杭州德欣堂药房拟任质量负责人姓名原工作单位投资单位、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质管机构负责人对于有无违反药品管理法第76条、第83条规定情形的说明企业负责人 魏建江、质量负责人 、自2001年12月01日始至今未发生过从事生产、销售假药或者生产、销售劣药情节严重的行为；没有提供虚假的证明、文件资料或者采取其他欺骗手段取得药品经营许可证的行为。谨此确认以上内容不含虚假成分，我们对此说明承担法律责任。投资单位签章、企业负责人、质量负责人签字：2011年10月25日 证明杭州市萧山区食品药品监督管理局：经核实，乔德宪同志，身份证号码为，具备从业药师职称（资格），曾在我辖区枣阳市康泰药店任职，现已离职。特此证明枣阳市食品药品监督管理局2011年11月1日关于离职证明需当地药监部门核实确认的说明为进一步加强对驻店药师的监管，有效遏制驻店药师虚聘虚挂现象，同时避免聘用单位提供虚假的申报资料，经局务会议讨论研究，决定对首次到我区担任驻店药师的（含执业药师、从业药师），除提供原任职单位的离职证明（应注明任职起始日期和离职时间）外，还需到曾任职单位所在地药监部门核实、确认、加盖公章。任职单位离职证明与药监部门确认证明由聘用单位在申报时一并提供。
