智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期年 月日评估评估日期年 月日人评估评 估 内容评估结果领域32 1 01． 1 姿势控制1． 1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动1． 1．2 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体1． 1．3 站姿控制：能持续站着5 分钟并能自由转动身体1． 1．4 跪姿控制：双膝着地跪5 秒1． 1．5 蹲姿控制：半蹲着 5 秒1． 2 移动能力1． 2．1 翻身：—能左右侧翻2—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧—能自己连续翻身1 ．1． 2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行—以双手双膝撑地爬过障碍物粗1． 2．3 跪行：以跪姿交换双膝向前行50 ㎝1． 2．4 行走：维持平衡自己行走3m大1． 2．5 跑步：以正确姿势跑 5m米或以上1． 2．6跳：—在原地双脚连续跳10 次运—连续向前跳过 5cm 高的障碍物—在弹跳床上连续跳10 下动1． 2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10 个阶梯1． 3 运动与游戏技能1． 3．1球类运动：—有目标地抛球—有目标地接球—有目标地投球（投 5 次有 2 次准确）1． 3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动—能模仿做各种做爬行的垫上运动—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动1． 3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作1． 3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则1． 3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2． 1 抓放能力2． 1．1 捡取小物品：用拇指、食指捡取 1 个小物品2． 1．2 释放物品：将手中物品释放在指定位置2． 1．3 腕部旋转：能连续旋转腕部2． 1．4 双手协调：双手能协调操作且用力适当2． 2 作业能力2． 2．1 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形2. 2． 2．2 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内2． 2．3 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作精 2． 2．4 顺序套物能力：依顺序套叠 3 种大小的物品2． 3 工具使用细2． 3．1 仿画线条：仿画直线、横线2． 3．2 粘土类造型：—用器物切割橡皮泥动 —用手把橡皮泥搓成条形—用手把橡皮泥搓成圆球形作2． 3．3 折纸：模仿把纸张对折 2 次2． 3．4 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子2． 3．5 使用文具：会使用 2~4 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）2． 3．6 使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分3． 1 视觉的运用3． 1．1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体33． 1．2 视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体3—追视视野内任何方向移动的物体3． 1．3 视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状—以视觉辨别不同的颜色—以视觉辨别不同的大小3． 1．4眼手协调能力：—依大小套杯5 个或以上3.—用绳子穿珠 10 粒或以上—将形状相同的物品加以配对感—将形状相同的物品加以分类—将颜色相同的物品加以配对官—将颜色相同的物品加以分类—将大小相同的物品加以配对知—将大小相同的物品加以分类3． 1．5 形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品觉3． 1．6 视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3 种以上3． 1．7 空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系—分辨左右空间位置的关系—分辨里外空间位置的关系3． 1．8 视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）—模仿画简单图形（如圆形、三角形）—仿写简单的文字3． 2 听觉的运用3． 2．1 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音33． 2．2 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音3． 2．3 听觉记忆能力：听简单的指令展开活动3． 2．4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或 3个指令3． 3 触觉的运用3． 3．1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应3． 3．2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品3． 3．3触觉记忆能力：—指出刚才摸到的物品—说出刚才摸到的物品3． 4 味觉的运用3． 4．1 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应3． 4．2 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道3． 4．3 味觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物—指说出刚才吃到的食物3． 5 嗅觉的运用3． 5．1 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3． 5．2 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭3． 5．3 嗅觉记忆能力：—指出刚才吃到的食物—说出刚才吃到的食物本领域合计4． 1物体恒存性4． 1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品4． 2记忆力4． 2．1 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件4． 2．2 对物品操作的记忆力：能模仿3 个以上步骤的操作4． 2．3 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事4． 2．4 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品4． 2配对和分类4． 2．1 配对、分类相同物品：将3 组或以上物品分堆4．4． 2．2 依颜色配对、分类物品：将3 组或以上物品依颜色分类4． 2．3 依图形配对、分类物品：将3 组或以上物品依图形分类认4． 2．4依大小配对、分类物品：将3 组或以上物品依大小分类4． 2．5依质地配对、分类物品：将3 组或以上物品依质地分类知4． 2．6依物品功能分类：依功能选择3 件或以上物品4． 2．7配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆4．3顺序4． 3．1 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品4． 3．2 依序完成活动：依序完成 2~3 个步骤的活动4． 4 解决问题4． 4．1 设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品4． 4．2 寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4． 4．3 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果4． 4．4 应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分5。
5． 1 内在语言5． 1．1 模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作语5． 1．2 听从指示：大部分时间都愿意听从指示5． 1．3 适应能力：给予安抚便能适应新环境言5． 2 听的能力5． 2．1 听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应交5． 2．2 名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应5． 2．3 动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）往5． 2．4 动词 +名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应5． 2．5 否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）5． 2．6 疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）5． 2．7 二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应5． 3 说的能力5． 3．1 说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作5． 3．2 说出名词：因需要说出常见的人或物的名称5． 3．3 说出动词：因需要说出具体动作的动词5． 3．4说出动词 +名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句5． 3．5说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句5． 3．6说出疑问句：因需要说出疑问句5． 3．7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子5． 3．8 表达技巧：—在适当的情境与人有适当的口语互动5． 4 读的能力5． 4．1 认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词5． 4．2 认读常用的动词：认读常用的动词（如上 / 放学问好、再见）5． 4．3 认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句5． 4．4 认读否定句：认读常用的否定句5． 4．5 认读疑问句：认读简单回答的疑问句5． 4．6 认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子5． 4．7 跟读：跟读简单的儿歌5． 5 写的能力5． 5．1 写前准备：—涂鸦—模仿画出简单的线条、图形5． 5．2 书写技巧：将字写在指定的格子里5． 6 非语言沟通5． 6．1 实物沟通：指认实物表达需求5． 6．2 肢体沟通：—对别人的手势有适当反应 2 —以手势表达需求5． 6．3 图片 / 照片沟通：—依别人出示的图片 / 照片进行活动—出示图片 / 照片表达需求5． 6．4 文字沟通：—依单字、单词的文字进行活动—出示或写出单字、单词的文字表达需求本领域合计分6 ． 6．1数的应用6． 1．1数量概念：—分辨大小社—分辨多少—分辨长短会—分辨轻重6． 1．2数数：—唱数 1 到 10技—唱数 1到 50—唱数 1到 100能—逐个点数 10 个物品6． 1．3 认读数字：—认读 10 以内的阿拉伯数字—认读 50 以内的阿拉伯数字—认读 100 以内的阿拉伯数字6． 1．4 简单运算：— 10 以内的加法计算— 10 以内的减法计算6． 1．5金钱概念：指认 10 元以内的钱币6． 1．6时间概念：—在提示下说出今天的日期—在提示下说出某一时刻6． 2 人际关系6． 2．1打招呼：—主动与人打招呼且音量适当—在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等6． 2．2介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/ 说出）6． 2．3 求助：以适当方式向别人请求帮助。