单病种管理登记本

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1、-单病种管理记录本科室: 年份：中心医院医务部目录1.市中心医院单病种目录与质量控制指标2.单病种质量管理实施小组成员3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责4.单病种质量管理制度5.单病种质量管理工作流程6.单病种质量管理工作方案7. 单病种质量管理控制分析各科室自己写8. 中心医院_科单病种质量管理月统计报告9. 中心医院_科单病种质量管理季度统计报告10.中心医院_科病种质量管理培训记录11. 中心医院_科单病种管理登记表1：市中心医院单病种目录与质量控制指标单病种目录1、 急性心肌梗死 AMI2、 心力衰竭 HF3、 社区获得性肺炎成人、住院 CAP4、 髋关节置换术 HIP 膝关节

2、置换术 KNEE5、 脑梗死 STK6、 冠状动脉旁路移植术 CABG7、 社区获得性肺炎儿童、住院 CAP28、 围手术期预防感染 PIP9、 剖宫产 CS10、 慢性阻塞性肺疾病 COPD11、 围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用 疾病和有关安康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 ( 协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)(一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。(二) 实施左心室功能评价。(三) 再灌注

3、治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。1.到院 30 分钟实施溶栓治疗;2.到院 90 分钟实施 PCI治疗;3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。(四) 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。(五) 有证据说明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧素受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。(六) 有证据说明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。(七) 血脂评价与管理。(八) 为患者提供急性心肌梗死的安康教育。(九)

4、 患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭(ICD-10I50)(一) 实施左心室功能评价。(二) 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)(三) 到达医院后即刻使用 ACEI或 ARB。(四) 到达医院后使用 受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)。(五) 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者)。(六) 有证据说明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。(七) 有证据说明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证, 无禁忌证。(八) 非药物治疗临床应用符

5、适宜应证。(九) 为患者提供心力衰竭的安康教育。(十) 患者住院天数与住院费用。三、社区获得性肺炎 ( ICD-10 J13-J15, J18)(一) 符合住院治疗标准, 实施病情严重程度评估。(二) 氧合评估。(三) 病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前, 采集血、痰培养;2. 住院 24 小时以, 采集血、痰培养。(四) 入院 4 小时承受抗菌药物治疗。(五) 起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择;2. 非重症患者起始抗菌药物选择;3. 目标抗感染药物的治疗选择。(六) 初始治疗后评价与处理。(七) 抗菌药物疗程 ( 用药天数) 。(八) 为患者提供戒烟咨询与肺炎的安康教育。

6、(九) 符合出院标准及时出院。(十) 患者住院天数与住院费用。四、髋关节置换术(ICD9-CM-381.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-381.54)(一) 实施手术前的评估与术前准备。(二) 预防性抗菌药物选择与应用时机。(三) 预防手术后深静脉血栓形成。(四) 单侧手术输血量小于 400ml。(五) 术后康复治疗。(六) 科原有疾病治疗。(七) 手术后并发症治疗。(八) 为患者提供髋、膝关节置换术的安康教育。(九) 切口/甲愈合。(十) 住院 21 天出院。(十一) 患者住院天数与住院费用。五、脑梗死 ( ICD-10 I63)(一) 接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程;2.神经

7、功能缺损评估;3.完成头颅影像学检查 ( CT/MRI) 、实验室检查 ( 血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图( ECG)等项检查。(二) 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 或应用尿激酶的评估。1.实施静脉rt-PA 或尿激酶应用评估;2.应用静脉rt-PA 或尿激酶治疗。(三) 到院48小时抗血小板治疗。(四) 吞咽困难评价。(五) 血脂评价与管理。(六) 住院1周承受血管功能评价。(七) 预防深静脉血栓。(八) 康复评价与实施。(九) 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的安康教育。(十) 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。(十一) 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 ( 如华法林)

8、的治疗。(十二) 患者住院天数与住院费用。六、冠状动脉旁路移植术ICD 9-CM-3 36.1（一） 实施手术前的评估与术前准备。 （二） 手术适应证与急诊手术指征。 （三） 使用乳房动脉胸廓动脉。 （四） 预防性抗菌药物选择与应用时机。 （五） 术后活动性出血或血肿的再手术。 （六） 手术后并发症治疗。 （七） 为患者提供冠状动脉旁路移植术的安康教育。 （八） 切口/甲愈合。 （九） 住院21天出院。 （十） 患者住院天数与住院费用第二批单病种质量控制指标适用病名ICD-10编码采用疾病和有关安康问题的国际统计分类第十次修订本第二版协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译，人民卫生。

9、适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版爱*编译，人民军医。七、肺炎儿童、住院质量控制指标一住院时病情严重程度评估；二氧合评估；三病原学检测；四抗菌药物使用时机；五起始抗菌药物选择符合规；六住院72小时病情严重程度再评估；七抗菌药物疗程天数；八符合出院标准及时出院；九疗效、住院天数、住院费用元。适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。八、围手术期预防感染质量控制指标一手术前预防性抗菌药物选用符合规要求；二预防性抗菌药物在手术前一小时开场使用；三手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，

10、术中可给予第二剂；四择期手术在完毕后24、48、72小时停顿预防性抗生素使用的时间；五手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码： 执行科室一单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2普外一、普外二、普外三二膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6 骨外一、骨外二、手血管外科三经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3妇科一、妇科二四剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2产科五腹股沟疝单侧/双侧修补术普外一、普外二、普外三ICD-9-CM-3：53.0，53.1六阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0七腹腔镜下胆囊切除术ICD-9

11、-CM-3：51.23普外一、普外二、普外三胸心血管外科九动脉膜切除术ICD-9-CM-3：38.1胸心血管外科十足和踝关节固定术和关节制动术骨外一、骨外二、骨外三 十一其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24神经外科十二椎间盘切除术或破坏术骨外一、骨外二、手血管外科ICD-9-CM-3：80.50十三 乳房组织切除术85.2 第三批单病种质量控制指标适用病名ICD-10编码采用疾病和有关安康问题的国际统计分类第十次修订本第二版协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译，人民卫生。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版爱*编译，人

12、民军医。九、剖宫产质量控制指标一产前风险评估二剖宫产指征选择三预防性抗菌药物选择与应用时机四胎儿娩出Apgar评分结果五产后出血量评估六产后并发症与再次手术七新生儿并发症八提供母乳喂养与产后康复安康教育九切口甲愈合十住院天数与费用、疗效十一患者对效劳的体验与评价十二妊娠合并HBV实施母婴阻断可选适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1适用临床路径：剖宫产临床路径，卫生部2010年版。十、慢性阻塞性肺疾病COPD急性加重期住院质量控制指标一病情严重程度评估与分级二收住院/或ICU符合指征三控制性氧疗四抗菌药物选择与应用适当五支气管舒剂、糖皮质激素选择

13、与应用符合指征六合并症处理适当1.合并右心衰竭时可选用利尿剂2.合并有左心室功能不全时可选用强心剂3.合并肺动脉高压和右心功能不全时可选用血管扩剂4.有高凝倾向可选用抗凝药物5.危重患者如出现PaCO2明显升高时可选用呼吸兴奋剂七重症患者可根据病情需要选用无创或有创机械通气八提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理教育效劳 九住院天数与费用、疗效十患者对效劳的体验与评价适用病名ICD-10编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：J144.0/1适用临床路径：慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版。十一、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标一有冠心病史患者术前使用-阻滞剂无禁忌症二有糖尿病史

14、患者术前、术后控制血糖三实施预防深静脉血栓措施无禁忌症四术后24小时拔除留置导尿管无留置指征五住院天数与费用、疗效六患者对效劳质量的评价适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:一心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2二脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.3635.21001主动脉瓣生物瓣膜置换术35.21002Ross手术35.22001主动脉瓣机械瓣膜置换术35.23001二尖瓣生物瓣膜置换术35.24001二尖瓣机械瓣膜置换术35.25001肺动脉瓣生物瓣膜置换术35.26001肺动脉瓣机械瓣膜置换术35.27001三尖瓣生物瓣膜置换术35.28001三尖瓣机械瓣膜置换术2.搭桥吻合术 ICD-9-CM-3 36.136.10001主动脉-冠状动脉搭桥术36.11001主动脉-一支冠状动脉搭桥术36.12001主动脉-二支冠状动脉搭桥术36.13001主动脉-三支冠状动脉搭桥术36.14001主动脉-多支冠状动脉搭桥